Regione Sicilia, DGR 17 dicembre 2014, n. 376 - Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla -Apprezzamento

Regione Sicilia
Deliberazione Giunta Regionale 17 dicembre 2014, n. 376
"Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla -Apprezzamento”.

La Giunta Regionale

VISTO lo Statuto della Regione;
VISTE le leggi regionali 29 dicembre 1962, n. 28 e 10 aprile 1978, n. 2;
VISTA la legge regionale 16 dicembre 2008, n. 19 e successive modifiche ed integrazioni;
VISTO il D.P.Reg. 18 gennaio 2013, n. 6 concernente: “Regolamento di attuazione del Titolo II della legge regionale 16 dicembre 2008, n. 19. Rimodulazione degli assetti organizzativi dei Dipartimenti regionali di cui al decreto del Presidente della Regione 5 dicembre 2009, n. 12, e successive modifiche ed integrazioni”;
VISTO il D.P.Reg. 22 ottobre 2014, n. 27 concernente: “Regolamento di attuazione del Titolo II della legge regionale 16 dicembre 2008, n. 19. Rimodulazione degli assetti organizzativi dei Dipartimenti regionali di cui al decreto del Presidente della Regione 18 gennaio 2013, n. 6 e successive modifiche ed integrazioni e attuazione dell'articolo 34 della legge regionale 15 maggio 2013, n. 9”;
VISTO il proprio Regolamento interno;
VISTO il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni;
VISTA la legge regionale 14 aprile 2009, n. 5;
VISTA la nota prot. n. 20817 del 7 marzo 2014 (Allegato “A”), con la quale l'Assessore regionale per la salute trasmette il documento denominato “Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla”;
CONSIDERATO che l’Assessore regionale per la salute, con la citata nota prot. n. 20817/2014, rappresenta che, durante uno dei periodici aggiornamenti della mortalità per tumore maligno della pleura nei comuni italiani, è stato osservato un significativo incremento della mortalità per mesotelioma pleurico nel periodo 1988-1992 presso il comune di Biancavilla nella provincia di Catania; che, contrariamente a quanto rilevato per la maggior parte dei comuni italiani, che mostravano incrementi significativi della mortalità osservata rispetto all'attesa per mesotelioma, in cui la causa era legata alla presenza di insediamenti industriali della cantieristica navale, della produzione del cemento-amianto o di altre attività a rischio, nel caso di Biancavilla non vi erano sorgenti di esposizione antropiche ad amianto; che fu presa in esame una cava di materiale lapideo ubicata a Monte Calvario, in prossimità del centro abitato di Biancavilla, dalla quale si estraeva del pietrisco lavico contaminato da una fibra precedentemente sconosciuta che appartiene alla categoria delle fibre asbestiformi; che la fibra estratta dalla predetta cava è un antibolo risultato successivamente una specie mineralogica a sé stante, classificata in fluoroedenite nel 2001 dalla Commissione internazionale per i nuovi minerali ed i nomi dei minerali; che il pietrisco lavico estratto, contaminato dalla fibra asbestiforme, era stato utilizzato per decenni per la realizzazione di malte ed intonaci con cui sono stati costruiti numerosi fabbricati ed infrastrutture pubbliche e private del comune di Biancavilla; che la fluoroedenite, così come l'amianto, rappresenta un pericolo per la salute a causa del rilascio delle fibre di cui è costituita, che può avvenire sia in ambienti di lavoro che di vita in occasione di una loro manipolazione/lavorazione o persino spontaneamente, come nel caso di materiali friabili, usurati o sottoposti a vibrazioni, correnti d'aria, urti, ecc.; che l'esposizione a fibre di fiuoroedenite, così come a fibre di amianto, è associata principalmente a malattie dell'apparato respiratorio, delle membrane sierose e della pleura, quali asbestosi, mesioteloma pleurico, che tipicamente insorgono dopo molti anni dall'esposizione;
CONSIDERATO che l’Assessore regionale per la salute, con la predetta nota prot. n. 20817/2014, rappresenta inoltre che l'indagine condotta a livello regionale su dati di mortalità e ospedalizzazione ha evidenziato eccessi significativi di mortalità per tumore maligno della pleura in entrambi i generi e per malattie respiratorie croniche; che l'elemento prioritario per la tutela della salute del Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla è costituito dalla riduzione dell’esposizione operata attraverso gli interventi di bonifica, i quali competono ad altro ramo di Amministrazione, con particolare riferimento alle autorità ambientali, e che in assenza o del ritardo di tale fondamentale elemento, ogni ulteriore intervento potrebbe vedere vanificata la propria efficacia, stante il perdurare dell'esposizione alle fonti potenzialmente nocive per la salute; che è necessario rafforzare il ruolo e la responsabilità previste per gli organi di sanità pubblica locali e mantenere un forte raccordo tra gli stessi (A.S.P., Distretto, Dipartimento di prevenzione, Unità Educazione alla salute, Registro tumori), per sviluppare forme partecipate di politica della prevenzione e offrendo canali di discussione e orientamento per affrontare precocemente e correttamente situazioni sociali complesse; che è necessario, altresì, rafforzare le funzioni proprie di sanità pubblica alle A.S.P., riguardo alla tutela della salute collettiva in ambienti di vita e di lavoro, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali, in primo luogo attraverso i Dipartimenti di prevenzione e le altre strutture preposte; che è necessario che venga garantito un approccio globale di promozione della salute che non restringa l'attenzione ad uno solo dei possibili determinanti, ma consideri in maniera complessiva tutti i fattori di rischio che incidono sul territorio e verso cui è provata l'efficacia di programmi di prevenzione primaria, educazione sanitaria, sorveglianza degli stili di vita e di diagnosi precoce; che la Regione siciliana ha avviato il Piano regionale della prevenzione che include programmi di sorveglianza e contrasto sui fattori di rischio comportamentali per alcuni stili di vita; che è, quindi, da perseguire il potenziamento di campagne di promozione della salute nel campo del contrasto a fumo, specie a quello passivo in età evolutiva, che concorre alla diffusione delle malattie croniche (tumorali e non) ed incrementano il rischio derivante dal fattore ambientale, nonché da perseguire la razionalizzazione dell'offerta territoriale diagnostico-assistenziale; che, pertanto, per il comune di Biancavilla, sono previste le seguenti linee di intervento: 1) Rafforzamento della sorveglianza epidemiologica; 2) Indagini di prevalenza, implementazione protocolli diagnostici; 3) Rafforzamento interventi di prevenzione primaria e promozione della salute; 4) Miglioramento della qualità dell'offerta diagnostico-assistenziale e sorveglianza sanitaria; 5) Responsabilizzazione delle ASP nei confronti della tutela della salute in aree a rischio ambientale; che nello stesso Piano è stato anche previsto il monitoraggio e la valutazione, nonché trattato l'aspetto finanziario degli interventi;
CONSIDERATO che l'Assessore per la salute, con la più volte richiamata nota prot. n. 20817/2014 rappresenta che il monitoraggio dello stato di avanzamento e raggiungimento degli obiettivi verrà adottato sulla base di standard operativi condivisi con l'Azienda e fissati all'interno delle singole schede di intervento e riportate nel quadro riepilogativo; che la responsabilità della verifica del raggiungimento degli standard attesi nei rispettivi periodi di azione si attesta alle singole strutture dell'Assessorato regionale della salute competenti per materia nelle aree di intervento peraltro riportate nel quadro sintetico riassuntivo; che l'attuazione delle linee di intervento in questione entra a far parte della valutazione annuale del raggiungimento degli obiettivi della Direzione generale dell’ASP; che in merito a ciascuna linea di intervento è correlata una previsione di copertura finanziaria attraverso fonti di finanziamento da reperire d'intesa con il competente Dipartimento regionale per la programmazione strategica; che, riguardo l'articolazione temporale, si prevede una durata almeno biennale a partire dalla effettiva attivazione del programma, eventualmente prolungabile in base alle effettive necessità che frattanto verranno a manifestarsi; che l'insieme degli interventi descritti, i quali attengono esclusivamente l'ambito di competenza sanitario, ancorché di comprovata efficacia, non possono prescindere dalla piena attuazione dei programmi di controllo e riduzione dell'esposizione che si concretizzano nelle politiche di risanamento e negli interventi di bonifica di competenza delle autorità ambientali e che sono da considerare l'elemento prioritario per la salvaguardia della salute della popolazione residente nelle aree in questione; che la mancata piena attuazione degli interventi di bonifica, pertanto, oltre a ritenersi non ulteriormente tollerabile,
comprometterebbe, dal punto di vista sanitario, il risultato atteso in termini di salute pubblica sulla base del programma organico di cui all'accluso documento;
CONSIDERATO che l'Assessore regionale per la salute, sempre con la stessa nota prot. n. 20817/2014, in relazione a quanto precede, sottopone all’apprezzamento della Giunta regionale il documento denominato “Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla”, finalizzato al controllo dei problemi rilevanti di salute che emergono nell'area territoriale in questione;
RITENUTO di apprezzare il documento denominato “Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla”, accluso alla nota dell’Assessore regionale per la salute prot. n. 20817 del 7 marzo 2014; SU proposta dell’Assessore regionale per la salute,

DELIBERA

per quanto esposto in preambolo, di apprezzare il documento denominato “Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla”, accluso alla nota dell’Assessore regionale per la salute prot. n. 20817 del 7 marzo 2014, costituente allegato “A” alla presente deliberazione.
 

Allegato A
Oggetto: Piano straordinario di interventi sanitari nei Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla. Relazione.
 

Alla Giunta Regionale Regione Siciliana

Si sottopone il documento in oggetto riguardante un Piano di interventi straordinari che attengono specificatamente agli organi sanitari finalizzati al controllo dei problemi di salute descritti dalle diverse indagini epidemiologiche condotte nel Sito di Interesse Nazionale di Biancavilla.
Per il perseguimento di tali obiettivi, con nota n° 80246 del 23/10/2013, riscontrata con prot. 124549 del 06/11/2013, è stata richiesta alla Direzione dell’ASP di Catania l’individuazione e la nomina di un referente con il compito di curare in collaborazione con il Dipartimento ASOE la predisposizione di un programma organico di interventi sanitari nell’area in questione.
La presente relazione individua e sviluppa le linee di attività in materia di prevenzione individuale e collettiva, diagnosi, cura ed educazione sanitaria.
Si sottopone pertanto in allegato il Piano Straordinario di Interventi Sanitari finalizzato al controllo dei problemi rilevanti di salute che emergono nell’area in questione per una valutazione preliminare per l’opportuno apprezzamento ai fini di un successivo inoltro alla Giunta Regionale di Governo.
A tal fine si relaziona quanto segue:

Premessa
Biancavilla è un comune della provincia di Catania situato alle falde dell'Etna (555 metri sul livello del mare), a nord-ovest della città etnea, con una estensione di circa 70 km quadrati ed una popolazione di 23.835 abitanti (dati Demo-Istat al 31/12/13).
Durante uno dei periodici aggiornamenti della mortalità per tumore maligno della pleura nei comuni italiani (Di Paola et al. 1996), è stato osservato un significativo incremento della mortalità per mesotelioma pleurico nei periodo 1988-1992 presso il comune di Biancavilla.
Contrariamente a quanto rilevato per la maggior parte dei comuni italiani, che mostravano incrementi significativi della mortalità osservata rispetto all’attesa per mesotelioma, in cui la causa era legata alla presenza di insediamenti industriali della cantieristica navale, della produzione del cemento-amianto o di altre attività a rischio, nel caso di Biancavilla non vi erano sorgenti di esposizione antropiche ad amianto.
Fu allora presa in esame una cava di materiale lapideo ubicata a Monte Calvario, in prossimità del centro abitato di Biancavilla, dalla quale si estraeva del pietrisco lavico contaminato da una fibra precedentemente sconosciuta, che appartiene alla categoria delle fibre asbestiformi. La fibra estratta dalla cava di Biancavilla è un anfibolo risultato successivamente una specie mineralogica a sé stante, classificata in fìuoroedenite nel 2001 dalla “Commissione Intemazionale per i nuovi minerali e i nomi dei minerali”.
Il pietrisco lavico estratto, contaminato dalla fibra asbestiforme, era stato utilizzato per decenni per la realizzazione di malte ed intonaci (attraverso la macinazione del materiale proveniente dalla cava). Con esso sono stati costruiti numerosi fabbricati ed infrastrutture pubbliche e private del comune di Biancavilla. La fìuoroedenite, così come l’amianto, rappresenta un pericolo per la salute a causa del rilascio delle fibre di cui è costituita, che può avvenire sia in ambienti di lavoro che di vita in occasione di una loro manipolazione/lavorazione o persino spontaneamente, come nel caso di materiali friabili, usurati o sottoposti a vibrazioni, correnti d’aria, urti, ecc.
L’esposizione a fibre di fìuoroedenite, così come a fibre di amianto, è associata principalmente a malattie dell’apparato respiratorio, delle membrane sierose e della pleura, quali asbestosi, mesotelioma pleurico, che tipicamente insorgono dopo molti anni dall’esposizione.
La recente indagine condotta a livello regionale su dati di mortalità e ospedalizzazione (Stato di salute nelle aree a rischio ambientale e nei Siti di Interesse Nazionale per le Bonifiche in Sicilia; Notiziario OE 2013) ha evidenziato eccessi significativi di mortalità per tumore maligno della pleura in entrambi i generi e per malattie respiratorie croniche.
Va ribadito tuttavia che l’elemento prioritario per la tutela della salute nel SIN di Biancavilla è costituito dalla riduzione dell’esposizione operata attraverso gli interventi di bonifica che competono ad altro ramo di Amministrazione, con particolare riferimento alle autorità ambientali. È del tutto evidente che in assenza o nel ritardo di tale fondamentale elemento ogni ulteriore intervento potrebbe vedere vanificata la propria efficacia, stante il perdurare dell’esposizione alle fonti potenzialmente nocive per la salute.
I principi generali a cui si ispira il programma vanno riferiti ai seguenti elementi:

Advocacy SSN e ASP
È necessario rafforzare il ruolo e la responsabilità previste agli organi di sanità pubblica locali e mantenere un forte raccordo tra gli stessi (ASL, Distretto, Dipartimento di prevenzione, Unità Educazione alla salute, Registro Tumori), per sviluppare forme partecipate di politica della prevenzione e offrendo canali di discussione e orientamento per affrontare precocemente e correttamente situazioni sociali complesse.
Si ritiene inoltre necessario rafforzare le funzioni proprie di sanità pubblica alle ASP riguardo alla tutela della salute collettiva in ambienti di vita e di lavoro anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali ai sensi dell’art. 7 del D.Lgvo 229/99, in primo luogo attraverso i Dipartimenti di prevenzione e le altre strutture preposte.

Approccio globale di promozione della salute
È necessario che venga garantito un approccio globale di promozione della salute che non restringa l’attenzione ad uno solo dei possibili determinanti ma consideri in maniera complessiva tutti i fattori di rischio che incidono sul territorio e verso cui è provata l’efficacia di programmi di prevenzione primaria, educazione sanitaria, sorveglianza degli stili di vita e di diagnosi precoce. La valutazione dei determinanti non sanitari e dei fattori di rischio individuali assume grande rilievo in se e per la conoscenza di informazioni che possono interferire con i fattori di rischio ambientali.
La Regione Siciliana ha avviato il Piano Regionale della Prevenzione che include programmi di sorveglianza e contrasto sui fattori di rischio comportamentali per alcuni stili di vita. È quindi da perseguire:
a) il potenziamento di campagne di promozione della salute nel campo del contrasto a fumo, specie a quello passivo in età evolutiva, fattore di rischio modificabile, che concorre alla diffusione delle malattie croniche (tumorali e non) ed incrementano il rischio derivante dal fattore ambientale;
b) la razionalizzazione dell’offerta territoriale diagnostico assistenziale.
Sono da scongiurare interventi di non comprovata efficacia.
Di seguito si riportano le singole linee di intervento previste per il comune di Biancavilla:

Linea di intervento 1: Rafforzamento della Sorveglianza Epidemiologica
A livello Regionale verrà garantito il rafforzamento delle attività di sorveglianza epidemiologica anche al fine di effettuare una valutazione di efficacia degli interventi che frattanto vengono proposti nel documento.
Si prevede quindi l’adozione di un modello di monitoraggio sanitario continuo attraverso un set di strumenti di sorveglianza consolidati, l’aggiornamento periodico dello stato di salute dei residenti e il supporto alla valutazione dell’efficacia degli interventi adottati.
A livello locale si ritiene opportuno ricorrere all’istituzione presso le tre Aziende Sanitarie Provinciali, di una interfaccia locale di riferimento (“focal point”) con competenze sanitarie e ambientali a supporto delle autorità con responsabilità decisionali.

Linea di intervento 2: Indagini di prevalenza, implementazione protocolli diagnostici
La presente linea di attività contiene le strategie aziendali che concorrono alla attivazione di un sistema provinciale di sorveglianza sanitaria per i soggetti esposti a fluoro-edenite, finalizzato stima di prevalenza di pneumoconiosi e fibrosi polmonare al miglioramento dei protocolli diagnostici e al riconoscimento precoce di condizioni patologiche in soggetti a rischio e relativa presa in carico.
Tali strategie riguardano fondamentalmente:

1) Protocollo indagine di prevalenza su Pneumoconiosi e Fibrosi polmonare.
A livello locale dovranno essere avviate le attività di sorveglianza sanitaria sulla popolazione. Il rafforzamento della sorveglianza verrà effettuato tramite azioni volte a identificare e a caratterizzare i casi di pneumoconiosi prevalenti sul territorio comunale.
Tra queste è prevista l’identificazione dei casi di Pneumoconiosi e Fibrosi polmonare prevalenti e la loro raccolta in un sistema di sorveglianza di patologia dedicato.
Contestualmente verrà programmata una classificazione della documentazione sanitaria (se disponibile) relativa ai deceduti per pneumoconiosi o fibrosi polmonare residenti a Biancavilla.
Tali azioni avranno come obiettivo finale quello di giungere alla creazione e all’informatizzazione di una banca dati dei casi accertati.

2) Implementazione protocolli diagnostici radiologi
Per quanto riguarda la sorveglianza sanitaria degli esposti, a fluoroedenite si prevede una verifica ed una eventuale implementazione delle tecniche di diagnosi per immagini, delle strutture territoriali che possono essere chiamate a fornire materiale corrente di qualità sufficiente ad una valutazione nel tempo della prevalenza di alterazioni radiologiche toraciche ascrivibili alla esposizione a fibre.

Linea di intervento 3: Rafforzamento interventi di prevenzione primaria e promozione della salute
I fattori di rischio individuali modificabili, specie se in associazione a quelli ambientali, determinano un aumento del rischio di patologie croniche per alcune delle quali il carico di mortalità e morbosità risulta in eccesso nel sito in questione.

1) Attività di contrasto al consumo di tabacco.
È da perseguire il rafforzamento di campagne di promozione della salute nel campo del contrasto a fumo, specie a quello passivo in età evolutiva, e altri fattori di rischio modificabili.
L’obiettivo è di prevenire la sperimentazione in chi non ha mai fatto uso e di impedire l’abitudine e la dipendenza in chi ha già sperimentato. Saranno pertanto realizzati interventi di educazione sanitaria e sensibilizzazione finalizzati a conoscere i rischi connessi e a allontanare l’approccio con il fumo, nella popolazione scolastica di età adolescenziale.
Le azioni di Prevenzione Primaria dovranno essere condotte in aderenza con i disposti dell'Art. 2 del D.A. 300/12.

2) Interventi di educazione sanitaria per l’adozione di comportamenti idonei
Nei confronti dei cittadini occorre rafforzare la consapevolezza circa l’adozione di regole di comportamento atte a mantenere in sicurezza le fibre presenti negli edifici e richiedere, in caso di interventi di una certa entità su edifici esistenti, un piano di lavoro in cui siano stati specificati i provvedimenti che si intendono adottare per limitare la polverosità.
Vanno pertanto adottati idonei strumenti di informazione e comunicazione per la popolazione specialmente nei confronti delle fasce più a rischio e delle categorie lavorative maggiormente esposte.

Linea di intervento 4: Miglioramento della qualità dell’offerta diagnostico- assistenziale e sorveglianza sanitaria
Particolare rilevanza assume il potenziamento dell’offerta diagnostico-assistenziale con riferimento a quella rivolta ai pazienti con patologie respiratorie croniche che non hanno bisogno solo di prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ma hanno anche esigenze emotive e sociali che rendono più difficile affrontare la malattia ed aderire ai trattamenti.
Da qui la necessità di individuare strategie e interventi per promuovere il potenziamento dell’offerta diagnostico-assistenziale delle cure dei pazienti cronici per patologie respiratorie che richiedono una stretta condivisione e sinergia tra gli attori coinvolti nelle diverse fasi della malattia.

Attivazione ambulatorio dedicato e implementazione dei percorsi assistenziali e continuità territoriale ospedale
Si intendono definire e implementare anche nell’area del comune di Biancavilla percorsi di gestione integrata anche per i soggetti affetti da BPCO, insufficienza respiratoria o patologie respiratorie croniche di tipo restrittivo nonché di sorveglianza sanitaria dei pazienti con patologia conclamata e/o dimessi per patologia cronica respiratoria e soggetti con anamnesi positiva per esposizione alla fibra di particolare rilevanza (lavoratori a rischio) ed eventualmente altre categorie reclutati nell’ambito della linea 2.c o su segnalazione dei medici di base. Verrà effettuata la vaccinazione anti-influenza secondo gli standard raccomandati ai soggetti a rischio.
L’obiettivo è quello di favorire la continuità delle cure mediante la gestione integrata del paziente da parte dei servizi territoriali ed ospedalieri al fine di ridurre gli accessi impropri al PS e migliorare la rete assistenziale.

Linea di intervento 5: Responsabilizzazione delle ASP nei confronti della tutela della salute in aree a rischio ambientale
Negli ultimi anni in Sicilia si è diffusa una notevole preoccupazione per ì possibili effetti sulla salute derivanti da esposizioni ambientali dei residenti nei comuni con grandi insediamenti industriali. A fronte di tale tematiche molto complesse nella loro gestione si è assistito nelle ASP ad una frammentazione delle competenze tra i vari servizi interessati e in ultima analisi ad un insufficiente governo delle stesse. Si ritengono necessarie, pertanto, forme di cooperazione fra soggetti che, sia pure con ruoli distinti, sono chiamati ad operare in tale settore.
Tale obiettivo potrà essere raggiunto tramite la costituzione di una funzione di coordinamento aziendale degli interventi di sanità pubblica locali, per le problematiche sanitarie correlate all’esposizione a fluoroedenite nel sito di Biancavilla, posta alle dirette dipendenze dell’area della Direzione Strategica Aziendale, con competenze multidisciplinari sanitarie, a supporto delle autorità locali, con l’impegno di avviare azioni e strategie volte al raggiungimento di una serie di obiettivi economici, sociali, culturali e di protezione ambientale.
A tale azione occorre associare una forte responsabilizzazione formale dei Dipartimenti di prevenzione medico e veterinario (art. 7 del D.Lgvo 229/99) che rappresentano le strutture tecnico funzionale dell’Azienda Sanitaria Provinciale preposte alla promozione della tutela della salute collettiva con l'obiettivo della promozione della salute e della prevenzione delle malattie.
A supporto del predetto coordinamento si ricollega l’attivazione di un “focal point” che avrà il compito di fornire un riferimento locale visibile di tipo informativo e operativo per l’eventuale coordinamento di attività epidemiologiche locali e di indagini sul campo.

Monitoraggio e valutazione
Il monitoraggio dello stato di avanzamento e raggiungimento degli obiettivi verrà adottato sulla base di standard operativi condivisi con l’Azienda e fissati all’interno delle singole schede di intervento e riportate nel quadro riepilogativo.
La responsabilità della verifica del raggiungimento degli standard attesi nei rispettivi periodi di azione si attesta alle singole strutture dell’Assessorato della Salute competenti per materia nelle aree di intervento peraltro riportate nel quadro sintetico riassuntivo.
L’attuazione delle linee di intervento in questione entra a far parte della valutazione annuale del raggiungimento degli obiettivi della Direzione Generale dell’ASP.

Aspetti finanziari
In merito a ciascuna linea di intervento, è correlata una previsione di copertura finanziaria attraverso fonti di finanziamento da reperire d’intesa con il competente Dipartimento per la Programmazione Strategica. Riguardo all’articolazione temporale, si prevede una durata almeno biennale a partire dalla effettiva attivazione del programma, eventualmente prolungabile in base alle effettive necessità che frattanto verranno a manifestarsi.

Conclusioni
Si ribadisce che l’insieme degli interventi descritti, che attengono esclusivamente Lambito di competenza sanitario, ancorché di comprovata efficacia, non possono prescindere dalla piena attuazione dei programmi di controllo e riduzione dell’esposizione che si concretizzano nelle politiche di risanamento e negli interventi di bonifica di competenza delle autorità ambientali e che sono da considerare l’elemento prioritario per la salvaguardia della salute della popolazione residente nelle aree in questione.
La mancata piena attuazione degli interventi di bonifica pertanto, oltre a ritenersi non ulteriormente tollerabile, comprometterebbe, dal punto di vista sanitario, il risultato atteso in termini di salute pubblica sulla base del programma organico di cui al presente documento.
 

ASSESSORATO REGIONALE DELLA SALUTE
Piano straordinario di interventi sanitari nel Sito di interesse Nazionale di Biancavilla.

Indice
Premessa
Principi generali del programma
Linea di intervento 1: Rafforzamento della Sorveglianza Epidemiologica
Linea di intervento 2: Indagini di prevalenza, implementazione protocolli diagnostici
Linea di intervento 3: Rafforzamento interventi di prevenzione primaria e promozione della salute
Linea di intervento 4: Miglioramento della qualità dell’offerta diagnostico-assistenziale e sorveglianza sanitaria
Linea dì intervento 5: Responsabilizzazione dell’ASP nei confronti della tutela della salute nel SIN (Sito di Interesse Nazionale) di Biancavilla
Monitoraggio e valutazione
Aspetti finanziari
Conclusioni

Premessa
Biancavilla è un comune della provincia di Catania situato alle falde dell'Etna (555 metri sul livello del mare), a nord-ovest della città etnea, con una estensione di circa 70 km quadrati ed una popolazione di 23.835 abitanti (dati Demo-Istat al 31/12/13).
Durante uno dei periodici aggiornamenti della mortalità per tumore maligno della pleura nei comuni italiani (Di Paola et al. 1996), è stato osservato un significativo incremento della mortalità per mesotelioma pleurico nel periodo 1988-1992 presso il comune di Biancavilla. Contrariamente a quanto rilevato per la maggior parte dei comuni italiani, che mostravano incrementi significativi della mortalità osservata rispetto all’attesa per mesotelioma, in cui la causa era legata alla presenza di insediamenti industriali della cantieristica navale, della produzione del cemento-amianto o di altre attività a rischio, nel caso di Biancavilla non vi erano sorgenti di esposizione antropiche ad amianto.
Fu allora presa in esame una cava di materiale lapideo ubicata a Monte Calvario, in prossimità del centro abitato di Biancavilla, dalla quale si estraeva del pietrisco lavico contaminato da una fibra precedentemente sconosciuta, che appartiene alla categoria delle fibre asbestiformi.
La fibra estratta dalla cava di Biancavilla è un antibolo, ritenuto inizialmente una fase intermedia fra tremolite e actinolite, e risultato successivamente una specie mineralogica a sé stante, classificata in fluoroedenite nel 2001 dalla “Commissione Internazionale per i nuovi minerali e i nomi dei minerali”.
Il pietrisco lavico estratto, contaminato dalla fibra asbestiforme, era stato utilizzato per decenni per la realizzazione di malte ed intonaci (attraverso la macinazione del materiale proveniente dalla cava). Con esso sono stati costruiti numerosi fabbricati ed infrastrutture pubbliche e private del comune di Biancavilla.
La stessa fibra fu infatti rinvenuta nel 70% dei campioni di sabbie e intonaci relativi ad una serie di abitazioni civili, e in un campione di parenchima polmonare di una persona deceduta per mesotelioma pleurico e mai esposta ad amianto per motivi professionali. Infatti la fluoroedenite, così come l’amianto, rappresenta un pericolo per la salute a causa del rilascio delle fibre di cui è costituita, che può avvenire sia in ambienti di lavoro che di vita in occasione di una loro manipolazione/lavorazione o persino spontaneamente, come nel caso di materiali friabili, usurati o sottoposti a vibrazioni, correnti d’aria, urti, ecc. Nonostante le esposizioni negli ambienti di vita, in generale, sono di molto inferiori a quelle professionali, pur tuttavia non sono da sottovalutare perché l’effetto neoplastico non ha teoricamente valori di soglia.
Sulla base di questi elementi, in data 15 maggio 1998, il Direttore dell’istituto Superiore di Sanità (ISS) inviava al Sindaco del Comune di Biancavilla e all’Assessore Regionale alla Sanità un rapporto le cui conclusioni comprendevano una serie di raccomandazioni di sanità pubblica successivamente applicate.
In particolare:
• l’ISS e il comune di Biancavilla avviarono di concerto un processo di informazione della popolazione e, più in generale, di comunicazione con i cittadini (Manna e Comba 2001);
• Biancavilla fu riconosciuta nel 2002 sito di interesse nazionale per le bonifiche ed è stata successivamente sottoposta ad un accurato intervento di bonifica.

Conseguenze sulla salute e sull’organismo
L’esposizione a fibre di fluoroedenite, così come a fibre di amianto, è associata principalmente a malattie dell’apparato respiratorio, delle membrane sierose e della pleura, quali asbestosi, mesotelioma e carcinoma pleurico, che tipicamente insorgono dopo molti anni dall’esposizione. In particolare, l’osservazione di fibre di fluoro-edenite nell’espettorato di un campione di soggetti affetti da bronchite cronica (Putzu et al. 2006) e nel parenchima polmonare di pecore allevate localmente (De Nardo et al. 2004) ha contribuito a chiarire la diffusione dell’esposizione.
Studi sperimentali hanno chiarito che la fibra di Biancavilla è un antibolo precedentemente sconosciuto cui viene assegnato il nome di fluoro-edenite (Paoletti et al. 2000, Gianfagna e Oberti 2001) in grado di indurre mesoteliomi nel ratto (Soffritti et al. 2004; Belpoggi et al. 2012) e di esplicare in sistemi sperimentali in vitro meccanismi d’azione patogenetici analoghi a quelli dell’amianto (Travaglione et al. 2006).
Nel contempo studi epidemiologici svolti dall’istituto Superiore di Sanità in collaborazione con l’Università di Firenze (Biggeri et al. 2004), l’Osservatorio Epidemiologico della Regione Sicilia (Cemigliaro et al. 2006) e il Registro Tumori di Ragusa (Bruno et al. 2007) hanno consentito di quantificare l’incremento dell’incidenza del mesotelioma pleurico a Biancavilla rispetto al dato medio siciliano, e descrivere l’elevata mortalità e morbosità per malattie respiratorie acute e croniche in questo Comune.
La recente indagine condotta a livello regionale su dati di mortalità e ospedalizzazione (Stato di salute nelle aree a rischio ambientale e nei Siti di Interesse Nazionale per le Bonifiche in Sicilia; Notiziario OE 2013) ha evidenziato eccessi significativi di mortalità per tumore maligno della pleura in entrambe i generi e per malattie respiratorie croniche (respiratorie e circolatorie).
Risale al 1998 il divieto totale della estrazione e produzione di materiali/manufatti che contengono fluoro-edenite.
Le principali malattie che possono essere provocate dall’esposizione a tali elementi sono:
1. asbestosi;
2. mesotelioma;
3. carcinoma polmonare;
Esse insorgono dopo molti anni dall’esposizione: da 10-15 per l’asbestosi, fino a 20-40 per il carcinoma polmonare ed il mesotelioma.

1) Asbestosi
È una malattia respiratoria cronica legata alle proprietà delle fibre anfiboliche di provocare una cicatrizzazione (fibrosi) del tessuto polmonare; ne conseguono irrigidimento e perdita della capacità funzionale. Le fibre penetrano con l’aria attraverso la bocca ed il naso, procedendo poi lungo la faringe, la laringe, la trachea e i bronchi fino ad arrivare agli alveoli polmonari. Qui l’aria giunge a stretto contatto con il sangue e, attraverso una sottilissima membrana, cede ossigeno e assorbe anidride carbonica. La superficie totale di scambio è molto estesa e può essere alterata dall’inalazione di polveri non inerti, fra cui la silice, l’asbesto e la fluoro-edenite.
Le vie respiratorie possono ostacolare la penetrazione di particelle che abbiano un diametro maggiore di cinque millesimi di millimetro, in quanto sono dotate di ciglia sottilissime e capaci di una continua produzione di muco: le particelle vengono così bloccate e poi, con movimenti regolari o con colpi di tosse, espulse.
Molti studi hanno dimostrato che la pericolosità delle fibre di fluoro-edenite, cosi come quelle di asbesto, è legata al diametro molto piccolo e a una lunghezza superiore a cinque millesimi di millimetro. È stato dimostrato che una parte dell’asbesto che viene respirato non riesce ad essere espulsa e resta negli alveoli dove provoca una irritazione (alveolite): sembra che questo sia il primo passo per l'instaurarsi di lesioni cicatriziali e quindi di una vera e propria asbestosi. La quantità di asbesto che resta intrappolata nei polmoni è legata alla quantità totale di asbesto inalato, e dunque all’intensità e alla durata dell’esposizione: l’asbestosi è pertanto una malattia in cui esiste una stretta relazione fra “dose” di asbesto inalata e “risposta” dell’organismo, quindi tipica dì una esposizione professionale.

2) Mesotelioma
È un tumore maligno che può colpire le membrane sierose di rivestimento dei polmoni (pleura) e degli organi addominali (peritoneo).
I mesoteliomi sono quasi inesistenti nella popolazione non esposta ad asbesto, ma rappresentano il 15% dei tumori che colpiscono persone affette da asbestosi: l’individuazione di mesoteliomi deve pertanto sempre far sospettare un’esposizione ad asbesto o a fibre asbestiformi come la fluoro-edenite.
Sono stati descritti casi di mesotelioma in persone residenti intorno a miniere di asbesto o nelle città sede di insediamenti industriali con lavorazioni dell’amianto, in familiari venuti in contatto con le polveri accumulatesi sulle tute di lavoratori direttamente esposti.
L’esistenza di mesoteliomi nei residenti e nei familiari mostra che possono essere pericolose anche esposizioni a basse concentrazioni di fibre asbestiformi. In genere il tempo di latenza (ovvero il tempo che intercorre tra l’esposizione alle fibre e la comparsa della malattia) è dell’ordine di decenni e può anche superare i 40 anni dall’inizio dell’esposizione.
La diagnosi si basa essenzialmente sulla presenza dei sintomi ed esami radiografici. In tutti i casi sospetti l’indagine viene approfondita con altri esami strumentali, fra cui la T.A.C. ad alta risoluzione HRTC (esame più sensibile per discriminare tra placche vere ed adipe sottopleurico) e con esami istologici al microscopio di prelievi bioptici (pleuroscopia). In ogni caso la diagnosi differenziale fra tumore polmonare diffuso alla pleura e mesotelioma è spesso difficoltosa.
Il decorso dei mesoteliomi è quasi sempre molto rapido, accompagnato da un progressivo deterioramento delle condizioni generali. Sono possibili diffusioni del tumore ad altre sedi (metastasi) per il passaggio delle cellule tumorali nel circolo ematico o linfatico.
La sopravvivenza è in genere inferiore a un anno dalla scoperta del tumore, e specialmente in soggetti giovani può limitarsi a soli sei mesi. A oggi non sono state individuate terapie efficaci.

Ambienti di vita e attività di bonifica
Il rischio di esposizione a fibre di fluoro-edenite nel comune di Biancavilla è considerato consistente non solo per coloro che lavoravano presso la Cava di monte Calvario e nelle attività edili correlate con la pietra estratta dalla stessa, ma anche per l’intera popolazione e pertanto l’attenzione si è spostata dapprima su esposizioni non professionali, ma indirettamente collegate al lavoro, (es. familiari di lavoratori addetti ad attività con presenza di fluoro-edenite o aree interessate ad immissioni da stabilimenti produttivi), quindi sulla possibilità di considerare la fluoro-edenite un contaminante ambientale normalmente presente nell’area antropizzata di Biancavilla.
Sulla base di queste considerazioni sono state emanate alcune direttive che hanno l’obiettivo di gestire il potenziale rischio derivato dalla presenza di fluoro-edenite in edifici, manufatti e coperture.
Pur essendo il rischio causato dall’esposizione a fluoro-edenite nella popolazione di più difficile valutazione rispetto a quello professionale, si sono affermati alcuni punti ritenuti prioritari da considerare nella analisi del rischio.
Le diverse campagne di monitoraggio ambientale condotte fin dal 1997 non hanno mostrato elevati livelli di concentrazione di fibre (in genere compresi tra meno di 0,4 e 2,0 ffil), ad eccezione di alcuni casi in cui si svolgevano particolari attività, quali lo scorrere del traffico su strade non asfaltate, oppure la pulitura di tali strade da parte di operatori ecologici o mediante spazzatrici meccaniche II 18 maggio 1998 l’istituto Superiore di Sanità (ISS) ha emanato le seguenti direttive, sulla base dei risultati dell’indagine:
• Interrompere le attività estrattive e produttive nella cava di Monte Calvario e ricoprire (con inerti, manto erboso o altro) le aree attualmente occupate da depositi di sabbia e materiale sciolto presenti sul monte Calvario, sia sul versante della cava sia sul versante della circonvallazione;
• Attuare provvedimenti atti ad abbattere la polverosità nel territorio comunale, anzitutto asfaltare le strade ed eliminare cumuli di sabbia residuati da attività edilizie;
• Intraprendere un’azione volta ad ottenere, da parte dei cittadini, l’adozione di regole di comportamento atte a mantenere in sicurezza le fibre presenti negli edifici, in particolare:
a) confinare con vernici ricoprenti o altro gli intonaci interni delle abitazioni;
b) limitare al massimo la manomissione degli intonaci;
c) in caso di interventi sugli intonaci adottare modalità che limitano la dispersione di polvere come bagnare le pareti e i materiali;
d) evitare l’uso di trapani ed attrezzature abrasive sugli intonaci;
• Richiedere, in caso di interventi di una certa entità su edifici esistenti, un piano di lavoro in cui siano stati specificati i provvedimenti che si intendono adottare per limitare la polverosità;
• Effettuare una campagna contro il fumo rivolta in particolare verso i giovani;
• Attivare un sistema di sorveglianza dei nuovi casi di mesotelioma pleurico e peritoneale nella popolazione di Biancavilla, con il coinvolgimento delle strutture sanitarie locali, comprensivo di una rilevazione anamnestica condotta secondo le linee guida del Registro Nazionale Mesoteliomi, e integrato dalla ricerca di fibre in campioni di tessuto polmonare.
Oggetto del presente documento sono pertanto gli interventi che attengono specificatamente agli organi sanitari finalizzati al controllo dei rilevanti problemi di salute descritti dalle diverse indagini epidemiologiche condotte nell’area. Per il perseguimento di tali obiettivi, con nota n° 80246 del 23/10/2013, è stata richiesta alla Direzione dell’ASP di Catania l’individuazione e la nomina di un referente con il compito di curare in collaborazione con il Dipartimento ASOE la predisposizione di un programma organico di interventi sanitari nell’area in questione, da sottoporre successivamente all’attenzione del sig. Assessore.
Va ribadito tuttavia che l’elemento prioritario per la tutela della salute nel SIN di Biancavilla è costituito dalla riduzione dell’esposizione operata attraverso gli interventi di bonifica che competono ad altro ramo di Amministrazione, con particolare riferimento alle autorità ambientali. È del tutto evidente che in assenza o nel ritardo di tale fondamentale elemento ogni ulteriore intervento potrebbe vedere vanificata la propria efficacia, stante il perdurare dell’esposizione alle fonti potenzialmente nocive per la salute.
La presente relazione individua e sviluppa le linee di attività in materia di prevenzione individuale e collettiva, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria sulla base delle proposte redatte dall’ASP di Catania.

Principi generali del programma
Il programma in questione si ispira a principi generali che vanno riferiti ai seguenti elementi:

Advocacy SSN e ASP
È necessario rafforzare il ruolo e la responsabilità previste agli organi di sanità pubblica locali e mantenere un forte raccordo tra gli stessi (ASL, Distretto, Dipartimento di prevenzione, Unità Educazione alla salute, Registro Tumori), per sviluppare forme partecipate di politica della prevenzione e offrendo canali di discussione e orientamento per affrontare precocemente e correttamente situazioni sociali complesse.
Si ritiene inoltre necessario rafforzare le funzioni proprie di sanità pubblica alle ASP riguardo alla tutela della salute collettiva in ambienti di vita e di lavoro anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali ai sensi dell’art. 7 del D.Lgvo 229/99, in primo luogo attraverso i Dipartimenti di prevenzione e le altre strutture preposte.

Approccio globale di promozione della salute
È necessario che venga garantito un approccio globale di promozione della salute che non restringa l’attenzione ad uno solo dei possibili determinanti ma consideri in maniera complessiva tutti i fattori di rischio che incidono sul territorio e verso cui è provata l’efficacia di programmi di prevenzione primaria, educazione sanitaria, sorveglianza degli stili di vita e di diagnosi precoce. La valutazione dei determinanti non sanitari e dei fattori di rischio individuali assume grande rilievo in se e per la conoscenza di informazioni che possono interferire con i fattori di rischio ambientali.
La Regione Siciliana ha avviato il Piano Regionale della Prevenzione che include programmi di sorveglianza e contrasto sui fattori di rischio comportamentali per alcuni stili di vita (fumo). È quindi da perseguire:
a) il potenziamento di campagne di promozione della salute nel campo del contrasto a fumo, specie a quello passivo in età evolutiva, fattore di rischio modificabile, che concorre alla diffusione delle malattie croniche (tumorali e non) ed incrementano il rischio derivante dal fattore ambientale;
b) la razionalizzazione dell’offerta territoriale diagnostico assistenziale.
Sono da scongiurare interventi di non comprovata efficacia. Di seguito si riportano le singole linee di intervento previste per il comune di Biancavilla:

Linea di intervento 1: Rafforzamento della Sorveglianza Epidemiologica
1. A1. Livello Centrale
Sono già stati presentati nel 2005 e nel 2012 i risultati di due precedenti indagini basate su dati sanitari correnti, per la descrizione del profilo di salute della popolazioni residente nel sito di interesse nazionale per le bonifiche di Biancavilla, al fine di fornire un importante strumento per gli operatori di sanità pubblica, degli amministratori e della cittadinanza. Tali indagini hanno già permesso di evidenziare un profilo tipico con alterazioni per alcune specifiche condizioni.
Si ritiene pertanto necessario garantire il rafforzamento delle attività di sorveglianza epidemiologica a livello centrale anche al fine di effettuare una valutazione di efficacia degli interventi che frattanto vengono proposti nel presente documento.
In questi ultimi anni è stato intensificato il ricorso a nuovi strumenti informativi resi disponibili potenziando la sorveglianza epidemiologica nelle tre aree a rischio ambientale della Sicilia. La piattaforma informativa per la valutazione dello stato di salute della popolazione, con particolare riferimento alle fonti indispensabili per il monitoraggio degli effetti sanitari delle esposizioni ambientali può essere considerato in atto costituita da diversi sistemi tra cui:
• il Registro Regionale delle Cause di Morte;
• la base dati ricoveri ospedalieri (SDO);
• il registro regionale dei mesoteliomi;
• la base dati regionale dei registri tumori.
Il ricorso continuo alle suddette basi informative consente il monitoraggio continuo delle condizioni sanitarie delle popolazioni residenti nelle aree a rischio ambientale attraverso l’applicazione di metodi di analisi descrittiva di tipo geografico (di mortalità e morbosità).
Il programma riguardante l’insieme di interventi per il controllo dei problemi rilevanti di salute nelle aree in questione necessita di una valutazione per la quale ì suddetti strumenti costituiscono il riferimento fondamentale.
Obiettivi dell’intervento sono:
• L’aggiornamento continuo dell’analisi dei dati correnti di mortalità e di morbosità nella popolazione residente nel SIN di Biancavilla;
• Il rafforzamento dei sistemi di sorveglianza e registri di patologia regionali già avviati;
• Il consolidamento a livello regionale di strumenti di monitoraggio basati sull’utilizzo di alcuni indicatori di salute ricavati dal Sistema Informativo Sanitario Regionale per la valutazione sistematica degli effetti sanitari delle esposizioni ambientali nelle aree a rischio dell’impatto sulla salute delle misure di protezione ambientale dell’efficacia degli interventi dì sanità pubblica e di bonifica adottati;
• Valutazione di fattibilità di un programma per la strutturazione di un sistema di sorveglianza salute-ambiente;
• La diffusione di ima reportistica aggiornata utile ai fini della comunicazione.
Il rafforzamento delle attività di sorveglianza epidemiologica a livello centrale consentirà dunque l’adozione di un modello di monitoraggio sanitario continuo attraverso un set di strumenti
di sorveglianza consolidati, l’aggiornamento periodico dello stato di salute dei residenti e il supporto alla valutazione dell’efficacia degli interventi adottati. La linea 1A viene garantita dal DASOE attraverso la piattaforma epidemiologica regionale

1. A2. Prosecuzione sorveglianza sui Mesoteliomi
Il Decreto dell'Assessore per la Sanità 25861 del 24.6.1998 "Istituzione del registro regionale siciliano dei mesoteliomi", ha assegnato all' Osservatorio Epidemiologico Regionale e al Registro Tumori Ragusa la responsabilità di gestire la registrazione del Mesotelioma in Sicilia.
In ognuna delle nove province siciliane sono stati individuati dalle rispettive AA.SS.LL, i responsabili della rilevazione; quest’ultimi sono stati nominati,. Tali referenti si avvalgono della collaborazione di medici dei Servizi di medicina del lavoro, specialmente per gli aspetti più strettamente specialistici dell'attività di rilevazione delle informazioni relative all'anamnesi lavorativa.
In particolare, per quanto riguarda la rilevazione dei casi relativi all’area del comune di Biancavilla, verranno migliorate le procedure di esecuzione delle interviste per l'accertamento dell’esposizione ad asbesto/amianto. Inoltre verrà curata in modo particolare la tempestività della rilevazione e la qualità dei dati raccolti allo scopo di rendere la rete informativa sanitaria per la misurazione di questo “evento sentinella” ancor più esaustiva e affidabile.
La suddetta linea viene garantita dal COR Regionale del Registro dei Mesoteliomi curato attraverso la collaborazione tra DASOE e Registro Tumori Ragusa e referenti Aziendali ASP.

Linea di intervento 2: Indagini di prevalenza, implementazione protocolli diagnostici
La presente linea di attività contiene le strategie aziendali che concorrono alla attivazione di un sistema provinciale di sorveglianza sanitaria per i soggetti esposti a fluoro-edenite finalizzato stima di prevalenza di pneumoconiosi e fibrosi polmonare al miglioramento dei protocolli diagnostici e al riconoscimento precoce di condizioni patologiche in soggetti a rischio e relativa presa in carico al fine di assicurare agli interessati le misure terapeutiche atte a modificare o rallentare il decorso della malattia.

2. A Protocollo indagine di prevalenza su Pneumoconiosi e Fibrosi polmonare.
Il riscontro di decessi e di ricoveri per “pneumoconiosi” nella popolazione generale esposto in via ambientale a fibre è da considerarsi del tutto eccezionale poiché, ad esempio negli esposti ad amianto in via professionale, il riscontro di questa patologia presuppone una esposizione a livelli decisamente elevati di fibre. È, cioè, una patologia che viene annoverata tra le patologie di origine professionale e la sua presenza a Biancavilla pertanto merita assolutamente un approfondimento.
A livello locale, a cura della ASP 3 Catania, dovranno essere avviate le attività di sorveglianza sanitaria sulla popolazione. Il rafforzamento della sorveglianza verrà effettuato tramite azioni volte a identificare e a caratterizzare i casi di pneumoconiosi prevalenti sul territorio comunale. Tra queste è prevista l’identificazione dei casi di Pneumoconiosi e Fibrosi polmonare prevalenti attraverso il P.O. di Biancavilla e i medici di medicina generale del territorio e la loro raccolta in un sistema di sorveglianza di patologia dedicato.
Il programma si articolerà in due fasi:
- in una prima fase preliminare si procederà alla raccolta in via retrospettiva dei casi di pneumoconiosi o fibrosi polmonare nei residenti che siano stati ricoverati presso le strutture regionali o che siano deceduti per le medesime cause reperiti nelle banche darti regionali. Si procederà quindi alla registrazione dei casi con la identificazione delle loro caratteristiche ed alla raccolta, sul territorio, delle informazioni sulla loro anamnesi lavorativa, sulla loro storia residenziale e sulle abitudini di vita al fine di chiarire il più possibile quali siano state le principali vie di esposizione e contaminazione delia popolazione. La raccolta delle informazione verrà effettuata mediante un questionario ad hoc semistrutturato sul modello del questionario del COR. ReNaM per i casi di mesotelioma
- nella seconda fase con il coinvolgimento dei medici di medicina generale, con la rivalutazione delle procedure e degli strumenti utilizzati nella fase precedente e con gli eventuali aggiustamenti delle criticità che fossero emerse si estenderà la ricognizione ai casi di nuova identificazione con un disegno di tipo prospettico. Contestualmente verrà programmata una classificazione della documentazione sanitaria (se disponibile) relativa ai deceduti per pneumoconiosi o fibrosi polmonare residenti a Biancavilla.
Tali azioni avranno come obiettivo finale quello di giungere alla creazione e all’informatizzazione di una banca dati dei casi accertati. Per ciascun caso poi sarà possibile indagare lo stato di salute, la storia lavorativa e residenziale (come fatto già per il ReNaM), la documentazione sanitaria relativa sia alla diagnosi che alla terapia (anche dei soggetti deceduti), inserendo il tutto in una base dati informatica. Queste procedure consentiranno l’identificazione e la caratterizzazione dell’esposizione dei casi di pneumoconiosi nel comune di Biancavilla e della loro modalità di esposizione a fattori fibrogeni (ambientali o professionali).

2. B1 Implementazione protocolli diagnostici radiologi
Per quanto riguarda la sorveglianza sanitaria degli esposti a fluoroedenite è da prevedere una verifica, ed una eventuale implementazione delle tecniche di diagnosi per immagini, delle strutture territoriali che possono essere chiamate a fornire materiale corrente di qualità sufficiente ad una valutazione nel tempo della prevalenza di alterazioni radiologiche toraciche ascrivibili alla esposizione a fibre. Questo senza richiedere l’effettuazione di indagini radiologiche ad hoc.
È prevista la creazione di un protocollo di sorveglianza sanitaria attraverso l’Rx torace di tutti i soggetti residenti nel comune di Biancavilla sottoposti , per motivi indipendenti dalla esposizione a fluoro-edenite, a Rx torace. Tale attività necessita della lettura standardizzata dei radiogrammi da parte di un radiologo esperto nella diagnosi di alterazioni radiologiche asbesto-correlate e la messa a punto delle procedure e delle modalità tecniche adeguate per l’esecuzione dei radiogrammi per una corretta e standardizzata identificazione delle alterazioni a carico della pleura nei soggetti esaminati (es. sufficienti dimensioni e nitidezza dell’immagine che comprenda anche le basi polmonari). La popolazione target è rappresentata dalla popolazione residente nel comune di Biancavilla. L’obiettivo finale è rendere possibile la lettura secondo i criteri ILO bit dei 100% dei radiogrammi effettuati a qualunque titolo nei residenti a Biancavilla.

2. B2 Implementazione protocolli diagnostici spirometrici
Nei soggetti residenti a Biancavilla sottoposti a spirometria per problematiche respiratorie od anche per motivi diversi (es. medicina sportiva) si ritiene opportuno verificare che venga eseguito anche l’esame per la diffusione del CO (DLCO) tra i primi parametri a risultare alterato negli esposti ad amianto. Nei soggetti con note patologiche in particolari con segni di un quadro respiratorio di tipo restrittivo è importante si possa eseguire anche la misura del volume residuo. (VR).
A tal fine occorre verificare la fruibilità di un ambulatorio di broncopneumologia debitamente attrezzato, la presenza di personale addestrato, un percorso diagnostico e terapeutico adeguato ed indirizzato per i casi di patologie respiratorie che dovessero essere diagnosticate.
La linea di intervento 2 viene garantita attraverso il coordinamento e supporto dell’ISS, supportato dalla ASP, con cui verrà avviato accordo di collaborazione specifico da parte dell’ASP di Catania.

Linea di intervento 3: Rafforzamento interventi di prevenzione primaria e promozione della salute
I fattori di rischio individuali modificabili, specie se in associazione a quelli ambientali, determinano un aumento del rischio di patologie croniche per alcune delle quali il carico di mortalità e morbosità risulta in eccesso nelle aree a rischio ambientale.
Pertanto si ritiene necessario che venga garantito un approccio globale di promozione della salute che non restringa l’attenzione ad uno solo dei possibili determinanti ma consideri in maniera complessiva tutti i fattori dì rischio che incidono sul territorio e verso cui è provata Pefficacia di programmi di prevenzione primaria, educazione sanitaria, sorveglianza degli stili di vita e di diagnosi precoce.
È quindi da perseguire il rafforzamento di campagne di promozione della salute nel campo del contrasto a fumo, specie a quello passivo in età evolutiva, e altri fattori di rischio modificabili.
Le azioni di Prevenzione Primaria dovranno essere condotte in aderenza con i disposti dell' Art. 2 del D.A. 300/12.
L’ASP di Catania dovrà adottare un Piano Aziendale per l’Educazione e la Promozione della Salute con atto deliberativo ed in armonia con gli indirizzi regionali e ministeriali.

3. A. Attività di contrasto al consumo di tabacco.
L’abuso di tabacco è attualmente uno dei più rilevanti problemi di salute nei paesi sviluppati. Considerato che quattro consumatori su cinque iniziano l’uso di sostanze prima di avere raggiunto l’età adulta, l’età scolare rappresenta il momento più appropriato per attuare programmi di prevenzione, con l’obiettivo di prevenire la sperimentazione in chi non ha mai fatto uso e di impedire l’abitudine e la dipendenza in chi ha già sperimentato.
Vanno pertanto realizzati interventi di educazione sanitaria e sensibilizzazione finalizzati a conoscere i rischi connessi e a allontanare l’approccio con il fumo, nella popolazione scolastica di età adolescenziale. In particolare, è prevista:
• la costituzione di gruppi di peer education e fumo nelle scuole per interventi sul tabagismo rivolte alla fascia d’età 14-18 anni;
• l’adozione dì azioni sul modello del progetto “Smoke free class competition”;
• l’organizzazione e l’attuazione di incontri con gruppi di alunni selezionati dalle scuole del comune di Biancavilla e di gruppi educazionali e corsi per smettere di fumare (in giovani e adulti fumatori).
È inoltre prevista la redazione e la distribuzione di materiale educativo diversificato per fascia di età (opuscoli, manifesti, brochure), nei luoghi di lavoro e nelle scuole del comune in questione.

3. B. Interventi di educazione sanitaria per l’adozione di comportamenti idonei
Già nel 1998 l’ISS aveva diffuso raccomandazioni ad interrompere le attività estrattive e produttive nella cava di Monte Calvario e ricoprire (con inerti, manto erboso o altro) le aree attualmente occupate da depositi di sabbia e materiale sciolto presenti sul monte Calvario, sia sul versante della cava sia sul versante della circonvallazione, ad abbattere la polverosità nel territorio comunale, anzitutto asfaltare le strade ed eliminare cumuli di sabbia residuati da attività edilizie. Nei confronti dei cittadini occorre rafforzare la consapevolezza circa l’adozione di regole di comportamento atte a mantenere in sicurezza le fibre presenti negli edifici (tra cui confinare con vernici ricoprenti o altro gli intonaci interni delle abitazioni; limitare al massimo la manomissione degli intonaci; adottare modalità che limitano la dispersione di polvere come bagnare le pareti e i materiali; evitare l’uso di trapani ed attrezzature abrasive sugli intonaci etc.).Richiedere, in caso di interventi di una certa entità su edifici esistenti, un piano di lavoro in cui siano stati specificati i provvedimenti che si intendono adottare per limitare la polverosità.
Vanno pertanto adottati idonei strumenti di informazione e comunicazione per la popolazione specialmente nei confronti delle fasce più a rischio e delle categorie lavorative maggiormente esposte.
Si fa riferimento nello specifico a:
• Gruppi educazionali di discussione intervento(età 18/65 anni);
• Distribuzione di un kit informativo sulle corrette manovre di pulizia della casa e di gestione delle polveri;
• Attività di comunicazione sociale rivolta a tutta la popolazione (spot radio-televisvi con il coinvolgimento di testimonial, formazione di opinion leaders).
La linea di intervento 3 viene garantita da UO Educazione alla Salute della ASP 3 di Catania

Linea di intervento 4: Miglioramento della qualità dell’offerta diagnostico- assistenziale e sorveglianza sanitaria
Particolare rilevanza assume il potenziamento dell’offerta diagnostico-assistenziale con riferimento a quella rivolta ai pazienti con patologie respiratorie croniche che non hanno bisogno solo di prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ma hanno anche esigenze emotive e sociali che rendono più difficile affrontare la malattia ed aderire ai trattamenti.
Da qui la necessità di individuare strategie e interventi per promuovere il potenziamento dell’offerta diagnostico-assistenziale delle cure dei pazienti cronici per patologie respiratorie che richiedono una stretta condivisione e sinergia tra gli attori coinvolti nelle diverse fasi della malattia.
Di seguito pertanto vengono descritte le linee di attività sanitarie ospedaliere e territoriali già avviate e quindi da completare o da avviare ex novo sulle quali si incentra l’azione di potenziamento dell’offerta diagnostico-assistenziale.

4. A. Attivazione ambulatorio dedicato e implementazione dei percorsi assistenziali e continuità territoriale ospedale
La Regione Siciliana, con la L. 5/2009 “Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale” e con le “Linee guida sulla riorganizzazione dell’attività territoriale (PTA-Cure primarie -gestione integrata-day service territoriale) ex D.A, n. 723 del 10/03/10, ha ridisegnato l’intero complesso dell’assistenza sanitaria territoriale, anche in funzione della prevalenza delle patologie croniche nella popolazione e dell’impegno organizzativo ed economico da esse generate.
A tal fine si sono realizzate azioni che coinvolgono i diversi livelli assistenziali, coerenti con il disegno generale e mirate a sviluppare la partecipazione e l’integrazione tra le diverse professionalità operanti nel sistema, nell’ambito di percorsi assistenziali condivisi di gestione integrata e basati sulle evidenze scientifiche. La realizzazione di tale disegno ha comportato interventi ad ampio raggio, attraverso la riorganizzazione delle attività distrettuali (in particolare lo sviluppo dei Presidi Territoriali di assistenza-PTA con la creazione di nuovi servizi quali l’ambulatorio di gestione integrato, la riqualificazione del ruolo della figura infermieristica e il potenziamento della specialistica ambulatoriale); il coinvolgimento dei medici di assistenza primaria; l’integrazione tra livello ospedaliero e territoriale con i piani provinciali di specialistica unica e la diffusione dell’utilizzo delle schede di dimissioni facilitate.
Facendo seguito a quanto realizzato e potendo contare sui meccanismi operativi sperimentati, si intendono definire e implementare anche nell’area del comune di Biancavilla percorsi di gestione integrata anche per i soggetti affetti da BPCO, insufficienza respiratoria o patologie respiratorie croniche di tipo restrittivo nonché di sorveglianza sanitaria dei pazienti con patologia conclamata e/o dimessi per patologia cronica respiratoria e soggetti con anamnesi positiva per esposizione alla fibra di particolare rilevanza (lavoratori a rischio) ed eventualmente altre categorie reclutati nell’ambito della linea 2.c o su segnalazione dei medici di base. Verrà effettuata la vaccinazione anti-influenza secondo gli standard raccomandati ai soggetti a rischio.
L’ASP di Catania procederà alla mappatura dei servizi di pneumologia sul territorio e alla valutazione delle dotazioni di organico e strumentali. Verrà istituito un “registro” dei pazienti affetti, a partire da specifiche schede di “start up” e dai dati amministrativi. Contestualmente verrà prevista l’attivazione di un percorso assistenziale pneumologico dedicato (avvio della gestione integrata MMG/specialista, organizzazione del follow-up clinico strumentale, attivazione sia attraverso gli strumenti informativi messi a punto a livello regionale sia attraverso fonti aggiuntive, come campionamenti, survey o indagini ad hoc attivate sul territorio.
A tal fine l’Azienda dovrà adottare apposito atto deliberativo.
La linea di intervento viene coordinata e garantita dalla Direzione Sanitaria della ASP di Catania.

Monitoraggio e valutazione
Il monitoraggio dello stato di avanzamento e raggiungimento degli obiettivi verrà adottato sulla base di standard operativi condivisi con l’Azienda e fissati all’interno delle singole schede di intervento e riportate nel quadro riepilogativo.
La responsabilità della verifica del raggiungimento degli standard attesi nei rispettivi periodi di azione si attesta alle singole strutture dell’Assessorato della Salute competenti per materia nelle aree di intervento peraltro riportate nel quadro sintetico riassuntivo.
L’attuazione delle linee di intervento in questione entra a far parte della valutazione annuale del raggiungimento degli obiettivi della Direzione Generale dell’ASP.
Pertanto, si riporta la tabella riassuntiva delle linee complessive di intervento con indicazione della struttura regionale competente in fase di revisione e di monitoraggio.

Aspetti finanziari
In merito a ciascuna linea di intervento, è correlata una previsione di copertura finanziaria attraverso fonti di finanziamento da reperire d’intesa con il competente Dipartimento per la Programmazione Strategica.
Riguardo all’articolazione temporale, si prevede una durata almeno biennale a partire dalla effettiva attivazione del programma, eventualmente prolungabile in base alle effettive necessità che frattanto verranno a manifestarsi.

Conclusioni
Si ribadisce che l’insieme degli interventi descritti, che attengono esclusivamente l’ambito di competenza sanitario, ancorché di comprovata efficacia, non possono prescindere dalla piena attuazione dei programmi di controllo e riduzione dell’esposizione che si concretizzano nelle politiche di risanamento e negli, interventi di bonifica di competenza delle autorità ambientali e che sono da considerare l’elemento prioritario per la salvaguardia della salute della popolazione residente nelle aree in questione.
La mancata piena attuazione degli interventi di bonifica pertanto, oltre a ritenersi non ulteriormente tollerabile, comprometterebbe, dal punto di vista sanitario, il risultato atteso in termini di salute pubblica sulla base del programma organico di cui al presente documento.