Regione Puglia
DIPARTIMENTO PROMOZIONE DELLA SALUTE E DEL BENESSERE ANIMALE
DIREZIONE
URGENTE
A… omissis…
OGGETTO: Covid-19 - Indicazioni per l’effettuazione dei test diagnostici per SARS-CoV-2 per l’accesso e il ricovero nelle strutture sanitarie, residenziali sanitarie e socio-sanitarie - Circolare Ministero della Salute prot. 0027648 del 08.09.2023 - NOTIFICA.
Con la circolare prot. 0027648 del 08.09.2023 il Ministero della Salute ha formulato «indicazioni per l’effettuazione dei test diagnostici per SARS-CoV-2 per l’accesso e il ricovero nelle strutture sanitarie, residenziali sanitarie e socio-sanitarie» specificando che «in ogni caso, resta ferma la responsabilità e la possibilità da parte del direttore sanitario della struttura o del clinico che ne ravvisi la necessità, di definire ulteriori indicazioni per l’effettuazione dei test e misure di prevenzione e protezione aggiuntive rispetto a quelle di seguito riportate».
Si fa presente, inoltre, che la circolare prot. 0025613 del 11.08.2023 del Ministero della Salute avente ad oggetto «Aggiornamento delle misure di prevenzione della trasmissione di SARS-CoV-2», già inviata a mezzo e-mail in data 12.08.2023, ha previsto che, in attuazione dell’art. 9 del D.L. 10.08.2023, n. 105:
• le persone risultate positive ad un test diagnostico molecolare o antigenico per SARS-CoV-2 non sono più sottoposte alla misura dell’isolamento;
• alle persone che sono venute a contatto con casi di Covid-19 non si applica nessuna misura restrittiva.
Tale circolare ribadisce la raccomandazione di osservare le medesime precauzioni valide per prevenire la trasmissione della gran parte delle infezioni respiratorie (in seguito riportate).
Con successiva circolare prot. 0025616 del 11.08.2023, anch’essa inviata a mezzo e-mail in data 12.08.2023 e avente ad oggetto «Modifica periodicità della trasmissione dati di sorveglianza delle infezioni SARS-CoV-2 da giornaliera a settimanale», il Ministero della Salute, in attuazione dell’art. 9 del D.L. 10.08.2023, n. 105, ha confermato i contenuti del sistema di sorveglianza delle infezioni modificandone la tempistica di trasmissione dei dati ed ha rinnovato la raccomandazione alle Regioni «ad assicurare il monitoraggio quotidiano della situazione epidemiologica determinata dalla diffusione del SARS-CoV-2 nei propri territori e delle condizioni di adeguatezza dei sistemi sanitari regionali, invitando alla massima cautela nella valutazione di variazioni di tendenza significative da comunicarsi con immediatezza al Ministero della Salute ed all’Istituto Superiore di Sanità, anche ai fini della valutazione di un eventuale ripristino della periodicità quotidiana di trasmissione dei dati». Le attività di monitoraggio della situazione epidemiologica sono assicurate nella Regione Puglia dalle articolazioni organizzative dell’AReSS Puglia.
Pertanto, al fine di garantire una uniforme applicazione sul territorio regionale delle nuove indicazioni in materia di gestione del Covid-19 nonché di assicurare adeguate misure di prevenzione e di protezione in specie dei soggetti fragili rispetto a virus respiratori (SARS-CoV-2, Influenza, Virus respiratorio sinciziale, altri virus respiratori), si ritiene opportuno riportare qui di seguito un aggiornamento alle indicazioni già formulate in materia con note prot. AOO/008/0008775 del 23.12.2022, prot. AOO/005/0000053 del 03.01.2023, prot. AOO/005/0000107 del 08.01.2023, prot. AOO/005/0001590 del 24.02.2023 e prot. AOO/005/0003653 del 10.05.2023 le quali, pertanto, devono intendersi superate con quanto qui riportato.
Le indicazioni qui di seguito formulate sono da attuarsi in tutte le articolazioni del Servizio Sanitario Regionale.
1. Misure generali
Come previsto dall’Ordinanza del Ministro della Salute del 28.04.2023, dalle circolari del Ministero della Salute prot. 0025613 del 11.08.2023 e prot. 0027648 del 08.09.2023, si riportano qui di seguito le misure generali di igiene, di prevenzione e di contenimento dei contagi:
a) indossare un dispositivo di protezione delle vie respiratorie (mascherina chirurgica o FFP2), se si entra in contatto con altre persone;
b) se si è sintomatici, rimanere a casa fino al termine dei sintomi;
c) applicare una corretta igiene delle mani;
d) evitare ambienti affollati;
e) evitare il contatto con persone fragili, immunodepresse, donne in gravidanza;
f) evitare di frequentare ospedali o RSA;
g) informare le persone con cui si è stati in contatto nei giorni immediatamente precedenti alla diagnosi, se anziane, fragili o immunodepresse;
h) contattare il proprio medico curante se si è persona fragile o immunodepressa, se i sintomi non si risolvono dopo 3 giorni o se le condizioni cliniche peggiorano;
i) alle persone che sono venute a contatto con casi di COVID-19 è raccomandato di:
• porre attenzione all’eventuale comparsa di sintomi suggestivi di Covid-19 (febbre, tosse, mal di gola, stanchezza) nei giorni immediatamente successivi al contatto;
• nei giorni immediatamente successivi al contatto è opportuno che la persona eviti il contatto con persone fragili, immunodepressi, donne in gravidanza;
• se nei giorni immediatamente successivi al contatto si manifestano sintomi suggestivi di Covid-19 è raccomandata l’esecuzione di un test antigenico, anche autosomministrato, o molecolare per SARS-CoV2.
1.1. Obbligo di indossare i DPI delle vie respiratorie
L’Ordinanza del Ministro della Salute del 28.04.2023 valida fino al 31.12.2023 prevede l’obbligo di indossare dispositivi di protezione delle vie respiratorie da parte delle lavoratrici e dei lavoratori, dei pazienti, dei visitatori e dei caregiver delle:
a) strutture sanitarie, all’interno dei reparti che ospitano pazienti fragili, anziani o immunodepressi, specialmente se ad alta intensità di cura; l’Ordinanza prevede che tali reparti debbano essere identificati dalle direzioni sanitarie delle strutture sanitarie stesse;
b) strutture socio-sanitarie e socio-assistenziali, comprese le strutture di ospitalità e lungodegenza, le residenze sanitarie assistenziali, gli hospice, le strutture riabilitative, le strutture residenziali per anziani, anche non autosufficienti, e comunque le strutture residenziali di cui all’art. 44 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017.
Nei reparti delle strutture sanitarie diversi da quelli indicati alla precedente lettera a) e nelle sale di attesa, le Direzioni sanitarie possono disporre l’obbligo sull’utilizzo di dispositivi di protezione delle vie respiratorie a carico anche di operatori sanitari e di visitatori che presentino sintomatologia respiratoria.
Per gli ambulatori medici, la decisione sull’utilizzo di dispositivi resta alla discrezione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta tenendo conto dei contenuti del documento (già trasmesso) “Raccomandazioni operative per il corretto ed omogeneo utilizzo dei dispositivi di protezione respiratoria e il contenimento del rischio infettivo negli studi di medicina generale e pediatria di libera scelta” (3/5/2023) predisposto dalla FMMG e dalla FIMP.
Si specifica che, al fine di assicurare una idonea preparazione alla gestione di virus respiratori della stagione autunnale ed invernale, anche in merito ai reparti individuati nella precedente lettera a) (con particolare attenzione ai Pronto Soccorso) e negli ambulatori dedicati a pazienti fragili, è raccomandato l’utilizzo della mascherina, fermo restando la possibilità di modulare “in forma restrittiva” l’applicazione da parte della Direzione sanitaria, in relazione alle caratteristiche della propria struttura.
Per gli operatori, la raccomandazione di utilizzo della mascherina riguarda tutti i momenti delle attività assistenziali che prevedono un contatto diretto con i pazienti/ospiti/caregiver/etc.
L’Ordinanza ministeriale prevede l’esonero dall’obbligo di utilizzo dei dispositivi:
• nei connettivi e negli spazi ospedalieri comunque siti al di fuori dei reparti di degenza;
• per i bambini di età inferiore ai sei anni;
• per le persone con patologie o disabilità incompatibili con l’uso della mascherina, nonché per le persone che devono comunicare con una persona con disabilità in modo da non poter fare uso del dispositivo.
1.2. Criteri per l’esecuzione dei test per SARS-CoV-2
Le seguenti indicazioni sono da attuarsi indipendentemente dalla valutazione clinica e dalla prescrizione di una terapia antivirale o monoclonale.
Si segnala preliminarmente che la Regione Puglia garantisce l’accesso alle cure da parte di tutti i cittadini, in regime di ricovero o specialistica ambulatoriale, specificando i percorsi che possano consentire la tutela dei pazienti e degli operatori sanitari, di cui si forniscono linee guida generali, nelle more che il Ministero della Salute fornisca, a breve1, ulteriori indicazioni da applicarsi in modo omogeneo e uniforme nell’intero Servizio Sanitario Nazionale.
Sono fatte, comunque, salve esigenze peculiari di ulteriore maggior cautela che ciascuna Direzione Sanitaria potrà valutare e mettere in atto rispetto alle indicazioni previste dalla presente circolare.
Pertanto, la rimodulazione e l’eventuale aggiornamento del Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) sulla base delle recenti disposizioni ministeriali.
Si fa presente che, in ragione del quadro epidemiologico e delle ultime indicazioni a livello nazionale e internazionale, l’esecuzione dei test per SARS-CoV-2 è attualmente una misura che deve essere circoscritta ai casi disciplinati dalle indicazioni qui richiamate e che, in ogni caso, non deve determinare ritardi - con rischio per il paziente - nella presa in carico in tutti i setting assistenziali.
Le indicazioni qui riportate potranno essere aggiornate in base all’osservazione dell’andamento epidemiologico nonché all’emanazione delle ulteriori indicazioni da parte del Ministero della Salute.
1.2.1. Esecuzione test per accesso in Pronto Soccorso
a) Per i pazienti che non presentano sintomi compatibili con COVID-19 al triage effettuato all’accesso al Pronto Soccorso non è indicata l’esecuzione del test per SARS-CoV-2.
b) Per i pazienti che presentano sintomi con quadro clinico compatibile con COVID-19 è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2.
c) Per i pazienti, che pur asintomatici al momento dell’accettazione in Pronto Soccorso, è disposto il ricovero in reparti (in particolare ematologia, oncologia, trapianti, malattie infettive, patologie della gravidanza2 e in Terapia intensiva) in cui sono ricoverati individui immunocompromessi o a rischio di sviluppare forme più gravi di COVID-19, è indicata l’esecuzione del test per SARS-CoV-2 purché l’esecuzione del tampone non ritardi - con rischio per il paziente - la presa in carico.
d) Per tutti i pazienti con sindromi respiratorie e sintomatologia febbrile non altrimenti spiegabili, è indicata l’esecuzione del test per SARS-CoV-2.
e) Per i pazienti che all’anamnesi dichiarano di aver avuto contatti stretti con un caso confermato COVID- 19, con esposizione negli ultimi 5 giorni, è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2.
1.2.2. Esecuzione test per ricovero in strutture sanitarie, prima di procedure chirurgiche in elezione o in caso accesso al ricovero programmato in degenza ordinaria
a) Per i pazienti, pur asintomatici, che devono effettuare ricovero o un trasferimento (sia programmato che in emergenza) in setting assistenziali ad alto rischio , è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2, come meglio specificato nei punti seguenti.
b) Per tutti i pazienti con sindromi respiratorie e sintomatologia febbrile non altrimenti spiegabili, è indicata l’esecuzione del test per SARS-CoV-2.
c) Per i pazienti asintomatici che secondo le indicazioni dei clinici (ovvero secondo buona pratica clinica) e che, comunque, devono effettuare degenza in reparti3 in cui sono ricoverati individui immunocompromessi o a rischio di sviluppare forme più gravi di COVID-19, è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2.
d) Per i pazienti asintomatici che potrebbero essere a maggior rischio di complicanze dopo l'intervento chirurgico (patologie della gravidanza, pazienti immunodepressi, terapia cortisonica, farmaci antitumorali, trattamenti con radiazioni), è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2.
e) Per i pazienti dializzati che accedono frequentemente alle strutture sanitarie, la Direzione sanitaria aziendale individua tempistiche di ripetizione del test per SARS-CoV-2, sulla base dell’andamento epidemiologico, del numero di accessi, e delle caratteristiche strutturali e organizzative della struttura sanitaria.
f) Per i pazienti che devono essere ricoverati nei reparti di ostetricia, visto il maggiore rischio di complicanze per la madre e per il neonato, la Direzione sanitaria può indicare l’esecuzione del test per SARS-CoV-2 in ragione delle caratteristiche strutturali e organizzative della struttura sanitaria.
g) Per i pazienti già ricoverati non è necessario ripetere il test durante la degenza se il paziente/ospite non presenta sintomi di nuova insorgenza potenzialmente riconducibili a Covid-19.
1.2.3. Esecuzione test per trasferimento tra reparti
a) Per i pazienti immunocompromessi o a rischio di sviluppare forme più gravi di COVID-19 per i quali deve essere effettuato il trasferimento, in particolare, nei reparti ad alto rischio 3, è indicata l’esecuzione del test per SARS-CoV-2 purché l’esecuzione del tampone non ritardi - con rischio per il paziente - la presa in carico.
1.2.4. Bolle Covid
Al fine di garantire la corretta gestione dei pazienti risultati positivi al Covid-19 ma ricoverati per altra patologia, è indicato che in tutte le Unità Operative siano previsti posti letto da dedicare ai pazienti ricoverati per altre patologie e che risultino positivi al Covid-19. In alternativa, le Direzioni sanitarie possono essere create aree multidisciplinari da destinare ai pazienti positivi al Covid-19. Tanto si rende necessario al fine di evitare l’occupazione di un posto letto, dichiarato al Ministero e dedicato in via esclusiva al paziente con la sola patologia Covid-19.
3 allegato documento SIRGISL
Si raccomanda, pertanto, la definizione da parte delle Direzioni strategiche di apposite procedure operative da fornire agli operatori sanitari, al fine di garantire i percorsi “covid” e “no-covid” in modo uniforme negli ambiti di competenza.
1.2.5. Esecuzione test per accesso in strutture residenziali sanitaria e socio-sanitarie
a) Agli ospiti che devono accedere (es. nuovi ingressi, trasferimenti) alle strutture residenziali sanitarie e socio-sanitarie, in cui siano presenti persone fragili a rischio per età o patologie concomitanti, è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2 al momento dell’accesso presso la struttura.
b) I visitatori, gli accompagnatori e i volontari che presentano sintomi compatibili con COVID-19 non devono accedere a queste strutture.
Nei soggetti ricoverati/ospitati, in caso di comparsa di sindromi respiratorie o di un quadro febbrile non altrimenti spiegabile, è indicata l’effettuazione del test diagnostico per la ricerca del SARS-CoV-2.
1.3. Accesso per assistenza continuativa in strutture sanitarie, residenziali e socio-sanitarie
È consentito l’accesso e la permanenza dei caregiver e dei volontari, purché asintomatici, nelle strutture sanitarie, residenziali e socio-sanitarie, ospedaliere e territoriali, pubbliche e private accreditate.
In particolare, l’accesso per prestare assistenza in via continuativa, anche notturna, con accesso libero è consentito per:
a) i minorenni;
b) i pazienti non autosufficienti e in condizione di fragilità;
c) condizioni di fine vita;
d) le donne ricoverate per parto, puerperio e complicanze della gravidanza.
Per i caregiver e per i volontari asintomatici che devono prestare assistenza ai pazienti di cui sopra, è fatto solo obbligo di assicurare una frequente igiene delle mani e l’utilizzo della mascherina, preferibilmente FFP2, da indossare durante tutta la permanenza.
Per tutte le altre categorie di pazienti, diverse dai punti a), b), c) e d) di cui sopra, la Direzione Sanitaria è tenuta a garantire ai caregiver e ai volontari che ne facciano richiesta, la possibilità di prestare assistenza continuativa ai pazienti ricoverati nelle strutture ospedaliere o residenziali territoriali.
L’assistenza continuativa in favore di persone con test positivo al SARS-CoV-2 ricoverate in strutture sanitarie, ospitate nelle strutture residenziali può essere prestata dai caregiver e dai volontari a condizione che:
• sia utilizzata la mascherina, preferibilmente FFP2, durante tutto il periodo di assistenza;
• sia assicurata con idonea frequenza l’igiene delle mani;
• siano assenti sintomi respiratori nel soggetto che presta assistenza.
Le Direzioni sanitarie possono valutare, in questi casi, l’esecuzione di un test antigenico per SARS-CoV-2 con esito negativo al primo ingresso del caregiver / volontario.
È preferibile che il caregiver / volontario che presta assistenza continuativa nelle strutture sanitarie e residenziali sia sempre la stessa persona e che sia in regola con il ciclo vaccinale anti SARS-CoV-2.
1.4. Sorveglianza epidemiologica
Per i pazienti che presentano sintomi con quadro clinico compatibile con COVID-19 a cui è indicata l’effettuazione di test diagnostici per SARS-CoV-2 è opportuno, ove possibile, attivare/mantenere un percorso più ampio di sorveglianza epidemiologica con la ricerca di altri virus, quali ad esempio: virus influenzali A e B, VRS, Adenovirus, m, Coronavirus umani diversi da SARS-CoV-2, Metapneumovirus, virus Parainfluenzali, Rhinovirus, Enterovirus.
1.5. Persone ricoverate/ospitate, con diagnosi confermata di COVID-19
Per quanto riguarda le persone con diagnosi confermata di Covid-19 ricoverate in ospedale oppure ospiti di RSA, nelle more che il Ministero della Salute impartisca indicazioni aggiornate e specifiche, si ritiene che si debbano attivare percorsi di isolamento dedicati con adozione, da parte degli operatori sanitari, dei caregiver / volontari e degli altri soggetti ricoverati/ospitati, di tutte le misure già indicate per il contenimento del contagio e per la protezione individuale.
1.6. Operatori sanitari
Nelle more che il Ministero della Salute fornisca indicazioni specifiche in merito agli operatori sanitari4 e sulla base dell’aggiornamento della tabella di identificazione dei livelli di rischio effettuata dal SIRGISL (allegata), si ritiene quanto segue:
a) gli operatori sanitari sintomatici e con diagnosi confermata di Covid-19 mediante esecuzione di test antigenico rapido di ultima generazione o molecolare (è escluso il test autosomministrato), devono astenersi dalla prestazione lavorativa; tale condizione potrà terminare non appena un test antigenico o molecolare (non autosomministrato) eseguito dopo 48 ore dalla scomparsa dei sintomi risulti negativo;
b) gli operatori sanitari asintomatici e con diagnosi confermata di Covid-19 mediante esecuzione di test antigenico rapido di ultima generazione o molecolare (è escluso il test autosomministrato) che operano in setting assistenziali ad alto rischio5 per la presenza di pazienti immunocompromessi o a rischio di sviluppare forme più gravi di COVID-19, possono prestare attività lavorativa ma devono essere adibiti temporaneamente ad altro reparto, struttura sanitaria o setting assistenziale; tale condizione potrà terminare non appena un test antigenico o molecolare (non autosomministrato), risulti negativo;
c) gli operatori sanitari asintomatici e con diagnosi confermata di Covid-19 mediante esecuzione di test antigenico rapido di ultima generazione o molecolare (è escluso il test autosomministrato) che operano negli altri setting assistenziali, possono prestare attività lavorativa ma devono evitare tassativamente il contatto diretto con tutti i pazienti e gli ospiti e con le colleghe/i; tale condizione potrà terminare non appena un test antigenico o molecolare (non autosomministrato), risulti negativo;
d) gli operatori sanitari asintomatici senza conferma di Covid-19 che sono “contatto di caso confermato Covid- 19”, possono prestare attività lavorativa ma devono evitare il contatto diretto con persone fragili, immunocompromessi o a rischio di sviluppare forme più gravi di COVID-19, donne in gravidanza.
Gli operatori sanitari con diagnosi confermata di Covid-19 sono tenuti ad informare tempestivamente l’Azienda/Ente di appartenenza.
Si richiama il ruolo del Medico competente, del Responsabile del rischio clinico, della Direzione sanitaria e del Medico responsabile di RSA (dove il Direttore sanitario non è previsto) per la gestione degli operatori che sono “contatti di caso Covid-19” con la raccomandazione di mantenere quanto previsto dalla circolare del Ministero della Salute prot. 0051961 del 31.12.2022 ossia di osservare un periodo di auto-sorveglianza, che termina al 5 giorno, mediante effettuazione di test (non autosomministrato) da eseguirsi ogni giorno per 5 giorni.
Attenzione particolare deve essere mantenuta, come già evidenziato, nei reparti e nelle strutture in cui sono ricoverati / ospitati individui immunocompromessi e, comunque, per i pazienti più fragili (i.e. patologie della gravidanza, pazienti immunodepressi, terapia cortisonica, farmaci antitumorali, trattamenti con radiazioni).
1.7. Segnalazione focolai
Fermo restando quanto già in essere in merito ai flussi informativi per la segnalazione dei casi Covid-19 da effettuarsi mediante il sistema informativo regionale “IRIS”, si ricorda l’importanza di segnalare tempestivamente al SISP del Dipartimento di Prevenzione territorialmente competente la presenza di focolai, anche al fine di attivare approfondimenti diagnostici tramite sequenziamento genomico.
1.8. Costo l’esecuzione dei test antigenici per SARS-CoV-2
Il costo dei test antigenici di ultima generazione per la rilevazione della SARS-CoV-2, effettuati per i pazienti in regime di ricovero, come da indicazioni contenute nella presente circolare, si intende ricompreso nella tariffa DRG.
Il costo del test eseguito in pronto soccorso per accesso che non ha determinato il ricovero è rimborsato secondo le medesime procedure già previste dalle disposizioni vigenti in materia.
Le indicazioni contenute nella presente circolare sostituiscono le precedenti disposizioni regionali in materia e potranno essere aggiornate in base alle ulteriori indicazioni del Ministero della Salute.
Si invita a prenderne atto, per quanto di rispettiva competenza, assicurando la più ampia diffusione del documento e la messa in atto delle azioni ivi previste.
I Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Locali, delle Aziende Ospedaliero-Universitarie e degli IRCCS pubblici assicurano la trasmissione entro 10 giorni dalla data della presente comunicazione del protocollo operativo aziendale contenente il recepimento delle indicazioni qui impartite.
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1 in esito all’incontro tra Ministero Salute e Regioni del 13.09.2023
2 Per i pazienti che devono essere ricoverati nei reparti di ostetricia, visto il maggiore rischio di complicanze per la madre e per il neonato, è demandata alle Direzioni sanitarie la definizione delle modalità di esecuzione del tampone, in relazione alle caratteristiche strutturali e organizzative della struttura sanitaria.
3 allegato documento SIRGISL
4 in esito all’incontro tra Ministero Salute e Regioni del 13.09.2023
5 allegato documento SIRGISL