Ministero della Salute, Indicazioni operative per l'attività odontoiatrica durante la fase 2 della pandemia COVID-19, 25 maggio 2020

INDICAZIONI OPERATIVE PER L'ATTIVITÀ ODONTOIATRICA DURANTE LA FASE 2 DELLA PANDEMIA COVID-19
 

^{INDICE
Capitolo 1. Introduzione
Capitolo 2. Definizione di Caso e Triage
Capitolo 3. I Dispositivi di Protezione Individuale
Capitolo 4. Protocolli Operativi
Capitolo 5. Gestione della sala d'attesa e area amministrativa
Esemplificazioni grafiche e allegati:
Allegato 1
Allegato 2
Allegato 3
Allegato 4
Allegato 5}

Presentazione
Il documento seguente riguarda il ripristino dell'attività odontoiatrica durante la fase due della pandemia covid 19 che si è diffusa alla fine di Dicembre 2019 nel territorio di Wuhan in Cina ed è giunta in Europa con i primi focolai in Italia: il primo caso si è rilevato a Codogno in Lombardia il 21 febbraio 2020.
L'11 marzo 2020 l'OMS ha dichiarato che il focolaio internazionale di infezione da nuovo coronavirus SARS-CoV-2 è una pandemia.
Il 14 marzo 2020 è stato sottoscritto il “Protocollo condiviso di regolazione delle misure per il contrasto ed il contenimento della diffusione del virus Covid 19 negli ambienti di lavoro” recante indicazioni sulle misure di sicurezza da adottare per lo svolgimento delle attività negli ambienti di lavoro, a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori e per la prevenzione da contagio.
A fronte della diffusione del virus, il Governo Italiano, con DPCM del 10 aprile 2020, ha esteso le misure di contenimento dell'epidemia di coronavirus adottate fino al 3 maggio 2020, confermando tutte le restrizioni già in vigore per gli spostamenti delle persone, la sospensione delle attività didattiche in presenza (scolastiche e universitarie), delle cerimonie, degli spettacoli e delle competizioni sportive, nonché la chiusura delle attività produttive non indispensabili.
Dal 4 maggio 2020 si è riaperta la fase due dell'emergenza con la graduale riapertura degli esercizi commerciali e delle attività produttive.
L'odontoiatria italiana che per il 93% risulta privata e per il 7% pubblica, in realtà non ha mai cessato la propria attività, limitandola però nella fase uno alla gestione delle urgenze e di quelle prestazioni giudicate indifferibili dal sanitario e dal paziente.
Questo è stato dovuto ad uno spirito di protezione verso operatori e pazienti nella fase acuta della pandemia, pur generando parecchi problemi per tutta una serie di patologie che, essendo state per forza trascurate, hanno rischiato e rischiano di generare gravi compromissioni alla salute del paziente non solo a livello orale ma anche sistemico.
In questo senso il tavolo tecnico di odontoiatria, insediatosi su proposta del Viceministro Sen. Pierpaolo Sileri con incarico derivante dalla segreteria del Capo di Gabinetto del Ministro in data 10 Aprile 2020, inviato ai componenti nominati e precisamente Prof. Enrico Gherlone, Prof.ssa Antonella Polimeni, dott. Fausto Fiorile, dott. Raffaele Iandolo, dott. Carlo Ghirlanda ed avendo individuato come da richiesta dello stesso Capo di Gabinetto un referente indicato dagli stessi nella persona del Prof. Enrico Gherlone, ha emanato queste indicazioni operative per la ripartenza in sicurezza durante la fase 2 dell'attività odontoiatrica.
In data 30 aprile 2020 il documento prodotto è stato recapitato al Capo della Segreteria del Viceministro Sen. Sileri, che ha provveduto a trasmetterlo in data 1 maggio alla Segreteria del Capo di Gabinetto del Ministro e al Prof. Agostino Miozzo, coordinatore del Cts nazionale. Il documento è stato validato dal Cts in data 13 maggio 2020 e sono state inserite alcune piccole modifiche riportate nel testo.
Quelle descritte, sono indicazioni cliniche procedurali di riferimento riguardanti gli standard minimi di sicurezza che gli studi odontoiatrici dovranno adottare al fine di ridurre al minimo il rischio di trasmissione di infezione in ambito odontoiatrico, poiché ogni paziente va considerato come potenzialmente contagioso.
L'importante è che non si scenda al di sotto del livello indicato poiché in questo caso non sarà garantita la sicurezza del paziente e degli operatori.
Naturalmente, conoscendo poco di questo virus, progressivamente la ricerca porterà nuovi contributi e questi standard potranno essere modificati ed implementati.
Tutto ciò che è stato da noi prodotto deriva da basi scientifiche consultabili bibliograficamente e nulla è lasciato a considerazioni personali.
Prof. Enrico Gherlone - Referente del tavolo tecnico, Rettore Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Past-President del Collegio dei Docenti Universitari di Discipline Odontostomatologiche, Direttore Dipartimento di Odontoiatria, Ospedale San Raffale, Milano
Prof. Antonella Polimeni - Preside Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Università “La Sapienza” di Roma, Past-President del Collegio dei Docenti Universitari di Discipline Odontostomatologiche Dott. Fausto Fiorile - Presidente nazionale Associazione Italiana Odontoiatri (AIO)
Dott. Carlo Ghirlanda - Presidente nazionale Associazione Nazionale Dentisti Italiani (ANDI)
Dott. Raffaele Iandolo - Presidente nazionale Commissione Albo Odontoiatri (CAO)
 

Capitolo 1 - INTRODUZIONE
Un nuovo Coronavirus, settimo membro della famiglia dei Coronaviridae, identificato con il nome SARS-CoV-2 si è diffuso alla fine di dicembre 2019 nel territorio di Wuhan in Cina (Zhu N et al., 2020; Wang C et al., 2020); il virus genera una sindrome parainfluenzale trasmissibile da uomo a uomo, caratterizzata da sintomi lievi come tosse, raffreddore, mal di testa, febbre, sino a polmonite con gravi quadri respiratori talvolta associati a sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) (Liu T et al., 2020; Huang C et al., 2020). L'11 marzo 2020 l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato che il focolaio internazionale di infezione da nuovo coronavirus SARS-CoV-2 è una pandemia.
Il Sars-CoV2 può essere trasmesso direttamente da persona a persona tramite goccioline respiratorie, contatto diretto e materiale contaminato (To K et al., 2020; Rodriguez-Morales AJ et al., 2020). Inoltre, il periodo di incubazione asintomatica per gli individui infettati con 2019-nCov è da 1 a 14 giorni, e sono stati segnalati individui che hanno mostrato sintomi solo dopo 24 giorni dall'infezione, ed è stato inoltre confermato che i pazienti asintomatici positivi possono diffondere il virus (Huang C et al., 2020; Guan WJ et al., 2020; Backer Ja et al., 2020). To et al. hanno dimostrato, mediante Real Time PCR, che virus vitali erano presenti nella saliva degli individui infetti (To K et al., 2020; Lescure FX et al., 2020). Inoltre, è noto che 2019-nCov penetra nelle cellule analogamente al coronavirus della SARS, cioè attraverso il recettore ACE2 (De wit et al., 2016). Tale aspetto può favorire la trasmissione da uomo a uomo (De wit et al., 2016). Infatti le cellule ACE2+ (che presentano appunto tale recettore) sono abbondantemente presenti in tutto il tratto respiratorio e nell'epitelio del dotto delle ghiandole salivari (Belouzard S et al., 2012).
Secondo le evidenze scientifiche attualmente disponibili in letteratura, i bambini rappresentano circa l'1%-5% dei casi di COVID-19 diagnosticati (Tezer H et al., 2020). La COVID-19 è meno grave nei bambini rispetto agli adulti: circa il 90% dei pazienti pediatrici è asintomatico, o presenta sintomi lievi o moderati (Dong Y et al., 2020). Tuttavia, fino al 6,7% dei casi pediatrici presenta dei quadri respiratori gravi (Tezer H et al., 2020), in particolare in pazienti di età inferiore ad 1 anno e in pazienti che presentano patologie sistemiche (Tezer H et al., 2020).
Ogni paziente in età pediatrica, come già riferito per il paziente adulto, va considerato come potenzialmente infetto, a maggior ragione poiché il sistema immunitario dei bambini è in continua evoluzione, quindi può rispondere in maniera diversa rispetto all'adulto (Dong et al., 2020); tuttavia non vi sono attualmente in evidenze scientifiche riguardo all'immunità sviluppata verso il Sars-CoV- 2 (Dong et al., 2020).
Attualmente in letteratura non vi sono inoltre evidenze scientifiche riguardo alla disponibilità di test rapidi sierologici che siano validati ed efficaci ai fini della diagnosi di positività o presenza di immunoglobuline per SARS-CoV-2.
I pazienti e i professionisti del settore odontoiatrico sono quotidianamente esposti a microrganismi patogeni, compresi virus e batteri, che infettano la cavità orale e le vie respiratorie (Harrel SK et al., 2004). Le procedure odontoiatriche comportano il rischio di infezione da Sars-CoV-2 a causa della specificità delle procedure stesse (Peng X et al., 2020). Si parla infatti di trasmissione diretta per quanto riguarda la distanza tra operatore e paziente, l'esposizione a saliva, sangue e altri fluidi corporei, l'utilizzo di strumenti appuntiti e di strumenti rotanti generanti “droplet”, il contatto con la mucosa congiuntivale (Belser JA et al., 2013; Lu CW et al., 2020; Rothe et al., 2020), ed infine il contatto con goccioline prodotte da tosse e secrezione nasale di un individuo infetto senza mascherina a breve distanza, che aumenta significativamente il rischio biologico per l'operatore (Cleveland JL et al., 2016; Harrel SK et al., 2004; Liu L et al., 2011). I microrganismi patogeni possono essere trasmessi inoltre in ambito odontoiatrico attraverso l'inalazione degli stessi quando trasportati dall'aerosol (Kampf G et al., 2020).
Quando gli strumenti rotanti, infatti, sono azionati nel cavo orale si genera una grande quantità di aeresol contenente saliva e a volte sangue del paziente, particelle molto piccole che rimangono sospese per un periodo prolungato (Cleveland JL et al., 2016).
I coronavirus umani, inoltre, come la SARS-CoV, il MERS-CoV (il coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente) o i virus endemici (HCoV) possono persistere su superfici come metallo, vetro o plastica per un periodo di 48 ore (Otter Ja et al., 2016; Kampf G et al., 2020), e, secondo quanto riportato da un recente studio del New England Journal of Medicine, il SARS-Cov- 2 può persistere sulle superfici fino a 72h (Van Doremalen N et al., 2020).
L'ultima esperienza con il coronavirus della SARS ha mostrato un gran numero di infezioni acquisite da operatori sanitari in ambito ospedaliero (Seto WH et al., 2003).
Secondo un modello matematico di calcolo di rischio per l'esposizione biologica l'ambiente sanitario odontoiatrico è stato definito uno scenario con livello medio-alto di rischio in base al tipo di lavoratore, l'ambiente in cui lavora, le procedure che svolge e con quanta frequenza svolge quelle stesse procedure (Decreto Legislativo 81/2008).
Pertanto si riconoscono diversi livelli di protezione per permettere all'operatore sanitario di lavorare in una condizione di sicurezza per sé e per il paziente stesso. Alla luce della pandemia legata al Sars- CoV-2, pur in assenza di chiare evidenze scientifiche in letteratura, è necessario identificare le protezioni che riguardano abbigliamento, protocolli operativi, disinfezione degli ambienti e gestione delle sale d'attesa e dei front-office (Peng X et al., 2020).
Durante la fase di emergenza, in accordo con quanto comunicato dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri, le strutture sanitarie odontoiatriche hanno garantito la tutela della salute pubblica del cittadino eseguendo attività riguardo alle urgenze e alle prestazioni indifferibili. Durante la fase 2 di post-lockdown è necessario, per gli odontoiatri, dare priorità a quelle patologie che sono state trascurate durante la fase emergenziale, poiché, se non trattate, potrebbero portare a potenziali danni biologici per la salute orale e sistemica dei pazienti.
Le conoscenze del virus e della malattia sono in continua evoluzione.
Pertanto anche le misure di contrasto e i protocolli sono in continua evoluzione

Scopo del documento
Lo scopo di questo documento è di fornire indicazioni per l'operatività degli odontoiatri in epoca di pandemia da SARS-CoV-2, che:
1. abbia caratteristiche di sicurezza;
2. si possa attuare a breve termine. La sospensione delle ordinarie attività di prevenzione e cura in odontoiatria non può protrarsi a tempo indefinito senza determinare un prevedibile danno alla salute orale dei cittadini;
3. sia sostenibile e praticabile. L'attuazione delle procedure di disinfezione/sanificazione e l'utilizzo dei dispositivi di protezione devono essere razionalizzati ed ottimizzati, non traducendosi però in una riduzione della possibilità di accesso alle cure da parte dei cittadini.

Ambito di applicazione
Le presenti indicazioni sono suscettibili di successive revisioni a causa delle evidenze scientifiche al momento disponibili sulla Covid-19 in generale e sul correlato rischio di contagio in ambito odontoiatrico.
Salvo quanto previsto dal presente documento e indirizzato a contenere il possibile contagio da Sars-Cov2, rimangono valide le procedure standard per i requisiti organizzativi, strumentali e di rapporto con il paziente già normalmente adottate negli studi odontoiatrici (es. sterilizzazione, privacy, cartella clinica, ecc.)
Ulteriormente queste indicazioni devono essere calibrate e rivalutate per ogni specifico caso.
Per specifico caso si intende :
1. specifico paziente che può presentare patologie pre-esistenti in grado di aumentare la suscettibilità alla Covid-19. Il rischio biologico per ogni paziente deve comunque essere opportunamente valutato dall'odontoiatra nel porre l'indicazione alle cure.
2. specifico operatore. Esistono delle condizioni patologiche o fisiologiche (gravidanza, ad esempio) degli operatori che possono influire sulla suscettibilità alla Covid-19 o rendere problematico l'utilizzo dei DPI.
3. specifica struttura. Le caratteristiche strutturali possono richiedere la modifica di alcune procedure tese alla riduzione del rischio biologico da SARS-CoV-2 ovvero renderle parzialmente inattuabili con necessità di rivedere l'organizzazione dell'attività nel suo complesso.

Bibliografia Capitolo 1:
• Backer J A, Klinkenberg D. & Wallinga J. Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20-28 January 2020. Euro. Surveill. https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2020.25.5.2000062 (2020);
• Belouzard S, Millet JK, Licitra BN & Whittaker GR. Mechanisms of coronavirus cell entry mediated by the viral spike protein. Viruses 4, 1011-1033 (2012);
• Belser JA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiol Mol Biol Rev. 2013 Mar;77(1):144-56. doi: 10.1128/MMBR.00058-12. (2013);
• Cleveland JL et al. Transmission of blood-borne pathogens in US dental health care settings: 2016 update. J. Am. Dent. Assoc. 147, 729-738 (2016);
• De Wit E, van Doremalen N, Falzarano D & Munster VJ. SARS and MERS: recent insights into emerging coronaviruses. Nat. Rev. Microbiol. 14, 523-534 (2016);
• DECRETO LEGISLATIVO 9 APRILE 2008, N. 81. Testo coordinato con il Decreto Legislativo 3 agosto 2009, n. 106;
• Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, Tong S. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0702
• Guan Wj et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China. Preprint at https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1 (2020);
• Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection controlimplications. J Am Dent Assoc. 2004 Apr;135(4):429-37 (2004);
• Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497-506 (2020);
• Kampf G, Todt D, Pfaender S & Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. J. Hosp. Infect. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.01.022 (2020);
• Lescure FX, Bouadma L, Nguyen D et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 27. pii: S1473- 3099(20)30200-0. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30200-0. [Epub ahead of print (2020);
• Liu L et al. Epithelial cells lining salivary gland ducts are early target cells of severe acute respiratory syndrome coronavirus infection in the upper respiratory tracts of rhesus macaques. J. Virol. 85, 4025-4030 (2011);
• Liu T et al. Transmission dynamics of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). The Lancet. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3526307 (2020);
• Lu CW, Liu XF, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must not be ignored. Lancet. 2020 Feb 22;395(10224):e39. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30313-5. Epub 2020 Feb 6.;
• Otter JA et al. Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J. Hosp. Infect. 92, 235¬250 (2016);
• Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020 Mar 3;12(1):9. doi: 10.1038/s41368-020-0075- 9 (2020);
• Rodriguez-Morales AJ, MacGregor K, Kanagarajah S, Patel D & Schlagenhauf, P. Going global - Travel and the 2019 novel coronavirus. Travel. Med. Infect. Dis. 101578, https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101578 (2020);
• Rothe C, Schunk M, Sothmann P et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):970-971. doi: 10.1056/NEJMc2001468. Epub 2020 Jan 30;
• Seto WH et al. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 361, 1519¬1520 (2003);
• Tezer H, Bedir Demirdag T. Novel Coronavirus Disease (COVID-19) in Children. Turk J
Med Sci 2020 Apr 21;50(SI-1):592-603. doi: 10.3906/sag-2004-174. Review
• To K, KW. et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin. Infect. Diseases https://doi.org/10.1093/cid/ciaa149 (2020);
• Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973, (2020);
• Wang C, Horby PW, Hayden FG & Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet 395, 470-473 (2020);
• Zhu N et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017 (2020).

Capitolo 2 - Definizione di Caso e TRIAGE
In Italia la Circolare del Ministero della Salute n. 1997 del 22 gennaio 2020, ha stabilito l'attivazione del sistema di sorveglianza dei casi sospetti di infezione da nuovo coronavirus SARS-CoV-2.
La definizione di caso (sospetto, probabile e confermato) si basa sulle informazioni attualmente disponibili e può essere rivista in base all'evoluzione della situazione epidemiologica e delle conoscenze scientifiche disponibili.
La circolare del Ministero della Salute del 27 gennaio 2020 ha fornito le prime definizioni di caso, evidenziando come il criterio clinico deve essere sempre accompagnato da quello epidemiologico.
Tali definizioni sono state aggiornate con il modificarsi del quadro epidemiologico. La più recente è quella pubblicata con la circolare del 9 marzo 2020.
In fondo al presente capitolo verranno riportate tutte le fonti bibliografiche relative a quanto riferito sulla “definizione di caso” (Ministero della Salute 2020; Istituto Superiore di Sanità 2020; Zou L et al. 2020; Wang C et al., 2020)

Definizione di caso
Caso sospetto
• Una persona con insorgenza improvvisa di almeno uno dei seguenti sintomi: febbre, tosse, dispnea e senza un'altra eziologia che spieghi pienamente la presentazione del quadro clinico;
• Storia di viaggi o residenza in un Paese/area in cui è segnalata trasmissione locale (facendo riferimento ai rapporti quotidiani dell'OMS e ai bollettini della situazione epidemiologica italiana) durante i 14 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi;
• Una persona con uno dei precedenti sintomi che è stata a stretto contatto con un caso probabile o confermato di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi;
• Una persona con infezione respiratoria acuta grave (febbre e almeno un segno/sintomo di malattia respiratoria, per esempio tosse, difficoltà respiratoria)
La definizione di caso è molto stringente e deve rispettare i criteri stabiliti dal Ministero della Salute. Di fronte a un sospetto di infezione da SARS-CoV-2 l'esame dirimente è la Real Time PCR. A oggi non ci sono terapie dirette contro il nuovo coronavirus né vaccini, quindi il trattamento è solo sintomatico e di supporto.

Definizione di contatto stretto
La definizione di contatto stretto recepita dal Ministero della Salute è la seguente:
• operatore sanitario o altra persona impiegata nell'assistenza di un caso sospetto o confermato di COVID-19, o personale di laboratorio addetto al trattamento di campioni di SARS-CoV-2;
• essere stato a stretto contatto (faccia a faccia) o nello stesso ambiente chiuso con un caso sospetto o confermato di COVID-19; o vivere nella stessa casa di un caso sospetto o confermato di COVID-19;
• avere viaggiato insieme a un paziente con SARS-CoV-2 in qualsiasi mezzo di trasporto;

Caso probabile
• Un caso sospetto il cui risultato del test per SARS-CoV-2 è dubbio utilizzando protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 presso i Laboratori di Riferimento Regionali individuati o è positivo utilizzando un test pan-coronavirus;

Caso confermato
• Un caso con una conferma di laboratorio per infezione da SARS-CoV-2 effettuata presso il Laboratorio di Riferimento Nazionale dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) o da Laboratori Regionali di Riferimento, indipendentemente dai segni e dai sintomi clinici.

Paziente che dopo essere stato sintomatico può essere considerato guarito da COVID-19
• Si definisce clinicamente guarito un paziente che, dopo aver presentato manifestazioni cliniche (febbre, rinite, tosse, mal di gola, eventualmente dispnea e, nei casi più gravi, polmonite con insufficienza respiratoria) associate all'infezione documentata da SARS-CoV-2, diventa asintomatico
per risoluzione della sintomatologia clinica presentata. Il soggetto clinicamente guarito può risultare ancora positivo al test per la ricerca di SARS-CoV-2. Il paziente guarito è colui il quale risolve i sintomi dell'infezione da COVID-19 e che risulta negativo in due test consecutivi, effettuati a distanza di 24 ore uno dall'altro, per la ricerca di SARS-CoV-2. Pur non esistendo chiare evidenze a supporto, si ritiene opportuno suggerire di risottoporre al test il paziente risultato positivo, una volta avvenuta la risoluzione dei sintomi clinici e, in caso di persistenza della sintomatologia, non prima di 7 giorni dal riscontro della prima positività.
La classificazione del paziente si effettua attraverso il Triage, quindi una prima valutazione compresa una sintesi della storia di viaggi, clinica, epidemiologica e della presentazione clinica del paziente stesso per valutare la probabilità di una infezione da SARS-CoV-2.

TRIAGE (Ather A et al., 2020; CDC 2020)
Il triage (ALLEGATO 4) ha dei vantaggi fondamentali:
- si prefigge lo scopo di riconoscere precocemente i pazienti potenzialmente portatori di infezione da SARS-CoV-2 prima di accedere alle cure.
- Si propone lo scopo di minimizzare il rischio operativo tramite l'allocazione del paziente in una categoria specifica
a. soggetti affetti da COVID-19 o ad alto rischio (ad esempio conviventi di pazienti positivi)
b. soggetti guariti da COVID-19 o a rischio sconosciuto, soggetto asintomatico o non sospetto. Tutti questi soggetti devono essere trattati come potenzialmente infetti.
- Applica in due momenti specifici, differenti nel tempo, un set di domande e procedure che possano pertanto costituire “un doppio controllo” sullo stato di salute del paziente.
- Supporta la sanità pubblica e privata nel riconoscimento precoce di pazienti potenzialmente COVID-19
Il paziente deve presentarsi con mascherina, lavare le mani con acqua e sapone o con gel disponibile in sala d'attesa, rispettare le distanze di sicurezza (vedi capitolo 5) e viene rilevata la temperatura con termoscanner o termometro contactless (Meng L., 2020; WHO 2020)
Fasi operative dell'accettazione (Meng L et al., 2020; WHO 2020; Yang Y et al., 2020; CDC 2020)
1. Rilevamento della temperatura con termoscanner o termometro contactless.
2. All'arrivo nello studio il paziente viene accolto da personale protetto e invitato a depositare tutti i suoi effetti personali prima di entrare nelle sale operative.
3. Il paziente verrà invitato quindi a lavarsi le mani, o alla disinfezione delle stesse con soluzione idroalcolica in gel o liquida. Utile pertanto predisporre un cartello sul corretto lavaggio/disinfezione delle mani. In caso di lavaggio in bagno, sarà presente (un dispenser di salviette in carta o un asciugature ad aria calda).
4. Il paziente deve indossare la mascherina fino all'inizio della fase operativa
5. Compilazione e sottoscrizione questionario COVID.
E' necessario sottoporre un adeguato percorso di INFORMAZIONE e CONSENSO al paziente ove lo si rende edotto in merito ai protocolli utilizzati in modo specifico per la pandemia (Coulthard P, 2020).
L'indicazione al trattamento deve essere posta dall'Odontoiatra previa accurata anamnesi e diagnosi circa l'affezione orale che caratterizza il paziente, secondo un bilanciamento dei rischi con i benefici (Ministero della Salute, 2017).
In allegato 5 si fornisce un fac-simile per informare ed ottenere il consenso da un paziente in relazione all'esposizione a rischio Covid-19 che può rappresentare una “base” per aggiornare le informative normalmente erogate dalla struttura/professionista al paziente relativamente agli specifici trattamenti odontoiatrici.
Nell'informazione si raccomanda di segnalare eventuali aggravamenti del rischio/aumento della suscettibilità alle forme severe della Covid-19 per lo specifico paziente, ad esempio causa pre¬esistenti patologie. (ALLEGATO 5)

Bibliografia Capitolo 2:
• Ather A, Patel B, Ruparel NB, Diogenes A, Hargreaves KM. Coronavirus Disease 19 (COVID-19): Implications for Clinical Dental Care. J Endod. 2020 Apr 6. pii: S0099- 2399(20)30159-X. doi: 10.1016/j.joen.2020.03.008 (2020);
• Center for Disease and Control of Infection (CDC), USA, 2020 https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html consultato in data 12 Aprile 2020;
• Coulthard P. Urgent dental care for patients during COVID-19 pandemic. The lancet. PublishedOnline April 3, 2020 https://doi.org/10.1016/ S01406736(20)308060
• Istituto Superiore di Sanità. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV- 2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell'attuale scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 28 marzo 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.2/2020 Rev.)
• Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. First Published March 12, J Dent Res. 2020 Mar: [Epub ahead of print];
• Ministero della Salute, Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia, 2017
• Ministero della Salute: Circolare 22 febbraio 2020, n. 5443 “COVID-2019. Nuove indicazioni e chiarimenti” .
• Ministero della Salute: Circolare 9 marzo 2020, n. 7922 “COVID-2019. Aggiornamento della definizione di caso”
• Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global concern. The Lancet, D0I:10.1016/S0140-6736(20)30185-9, (2020);
• Zou L, Ruan F, Huang M. et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMc2001737, (2020);
• WHO, Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19) and considerations during severe shortages Interim Guidance 6 April (2020);

Capitolo 3 - I dispositivi di protezione individuale
La probabilità di esposizione risulta essere in funzione del luogo dove vengono svolte le attività lavorative; pertanto la classificazione del rischio è data da variabili che vengono considerate e messe in relazione tra di loro; variabili che sono l'intesità di esposizione ad agenti biologici, tipologia e frequenza delle manovre operative, non per ultimo l'informazione e la formazione del personale in relazione al rischio biologico e alle procedure di contenimento. Dall'analisi matematica delle variabili si definiscono diversi scenari: (Chan JF et al., 2020).
• bassa probabilità di diffusione del contagio
• media probabilità di diffusione del contagio
• elevata probabilità di diffusione del contagio.
Secondo il calcolo matematico delle variabili le manovre odontoiatriche hanno un'elevata probabilità rischio di contagio, ipoteticamente ascrivibile a zone nelle quali siano presenti conclamati casi di contrazione della malattia o a tutti gli altri casi in cui si ritenga di definire “elevata” la probabilità di diffusione (Covello V et al., 1992; Sandman P., 1999; Sjoberg L., 1999; CDC Atlanta; Lambert et al., 2003; Leiss W et al., 1989; Slovic P et al., 1987; ISS 2020 ):
La probabilità di acquisizione Pₐ di un'infezione è ottenibile dalla seguente relazione:

Dove :
N = numero di interventi a rischio
P_%= prevalenza della malattia
C = coefficiente d'acquisizione, per ogni singolo contatto, con paziente infetto
S = strategie preventive ( fattore di riduzione del rischio)
IL RISCHIO E' INSITO ED INELIMINABILE NELLA PRATICA CLINICA ED AUMENTA AL CRESCERE DEL NUMERO DEGÙ INTERVENTI INVASIVI ESEGUITI
Fig.1. Calcolo della probabilità di acquisizione di una infezione (tratta da: Center of Disease Control (CDC) di Atlanta, dall'Organization for Safety and Asepsis Procedures (OSAP).
Nel “Documento tecnico sulla possibile rimodulazione delle misure di contenimento del contagio da SARS-CoV-2 nei luoghi di lavoro e strategie di prevenzione” elaborato dall'INAIL (INAIL, 2020), Il rischio da contagio da SARS-CoV-2, in occasione di lavoro, viene classificato secondo queste variabili:
• Esposizione: la probabilità di venire in contatto con fonti di contagio nello svolgimento delle specifiche attività lavorative (es. settore sanitario, gestione dei rifiuti speciali, laboratori di ricerca, ecc.); Da 0 a 4, l'operatore sanitario è a probabilità alta: 4
• Prossimità: le caratteristiche intrinseche di svolgimento del lavoro che non permettono un sufficiente distanziamento sociale (es. specifici compiti in catene di montaggio) per parte del tempo di lavoro o per la quasi totalità; Da 0 a 4 , lo studio dentistico è a rischio 4 ovvero: lavoro effettuato in stretta prossimità con altri per la maggior parte del tempo.
• Aggregazione: la tipologia di lavoro che prevede il contatto con altri soggetti oltre ai lavoratori dell'azienda: 1.30 (+30%) = aggregazioni controllabili con procedure (es. sanità, scuole, carceri, forze armate, trasporti pubblici). Secondo questi calcoli, lo studio dentistico viene confermato ad alto rischio
Del resto, come dimostrato da alcuni studi, l'Odontoiatra ha un'alterazione della flora batterica nasale del 50% maggiore rispetto al resto della popolazione, e contrae mediamente più infezioni respiratorie degli altri medici (Cristina ML et al., 2007; Clark A et al., 1974; Davies KJ et al., 1994).
Alla luce delle conoscenze scientifiche attualmente disponibili e delle principali modalità di trasmissione di questa malattia (contatto e droplets), le mascherine chirurgiche (dispositivi medici opportunamente certificati e preferibilmente del tipo IIR o equivalente), sono in grado di proteggere l'operatore che le indossa e rappresentano una protezione sufficiente nei casi successivamente indicati. Tuttavia, a massima tutela della salute degli operatori sanitari esposti a condizioni di rischio aumentato, si raccomanda di garantire sempre un adeguato livello di protezione respiratoria.
In particolare, nelle procedure che non generano aerosol, recenti studi (Bartosko JJ et al., 2020; Ma QX et al., 2020; Leung NH et al., 2020) in accordo con quanto previsto dall'OMS (WHO 2020), dimostrano che non vi sono differenze significative tra la mascherina chirurgica e la mascherina ffp2/N95.
Oltre a utilizzare i DPI adeguati, è necessario effettuare sempre prima e dopo le procedure l'igiene delle mani:
lavaggio mani con soluzione alcolica o con acqua e sapone (WHO 2009; Larson EL et al., 2000) (ALLEGATO 1)
Con la soluzione alcolica:
1. versa nel palmo della mano una quantità di soluzione sufficiente per coprire tutta la superficie delle mani
2. friziona le mani palmo contro palmo
3. friziona il palmo sinistro sopra il dorso destro intrecciando le dita tra loro e viceversa
4. friziona bene palmo contro palmo
5. friziona bene i dorsi delle mani con le dita
6. friziona il pollice destro mantenendolo stretto nel palmo della mano sinistra e viceversa
7. friziona ruotando avanti e indietro le dita della mano destra strette tra loro nel palmo della mano sinistra e viceversa
8. friziona il polso ruotando avanti e indietro le dita della mano destra strette tra loro sul polso sinistro e ripeti per il polso destro
9. una volta asciutte le tue mani sono pulite.
Con acqua e sapone:
1. bagna bene le mani con l'acqua
2. applica una quantità di sapone sufficiente per coprire tutta la superficie delle mani
3. friziona bene le mani palmo contro palmo
4. friziona il palmo sinistro sopra il dorso destro intrecciando le dita tra loro e viceversa
5. friziona il dorso delle dita contro il palmo opposto tenendo le dita strette tra loro
6. friziona le mani palmo contro palmo avanti e indietro intrecciando le dita della mano destra incrociate con quelle della sinistra
7. friziona il pollice destro mantenendolo stretto nel palmo della mano sinistra e viceversa
8. friziona ruotando avanti e indietro le dita della mano destra strette tra loro nel palmo della mano sinistra e viceversa
9. sciacqua accuratamente le mani con l'acqua
10. asciuga accuratamente le mani con una salvietta monouso
11. usa la salvietta monouso per chiudere il rubinetto.
(WHO 2009; Larson EL et al., 2000)

Selezione dei DPI
Si intende per dispositivo di protezione individuale (“DPI”) qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata dal lavoratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi per la sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato a tale scopo (art. 74, comma 1 D.lgs 81/08).
È calcolato che il rischio aumenta quando:
• il contatto è ravvicinato (< 1 metro) e prolungato (> 15 minuti) o il contatto è di tipo ripetuto o continuativo, tale da aumentare il tempo complessivo di esposizione (Istituto Superiore di Sanità, 2020; WHO 6 april 2020);
• si eseguono manovre e procedure a rischio di produrre aerosol (Istituto Superiore di Sanità, 2020; Del Rio C et al., 2020).

Dispositivi
Mascherine
si suddividono in tre classi di protezione: FFP1, FFP2 e FFP3. la loro funzione protettiva è normata a livello europeo secondo EN 149. Queste sono denominate "semimaschere filtranti contro particelle o maschere per polveri sottili". La sigla FFP sta per "filtering face piece", ovvero maschera filtrante. Le maschere respiratorie della classe di protezione FFP1 filtrano almeno l'80% delle particelle che si trovano nell'aria fino a dimensioni di 0,6 p.m. Le maschere respiratorie della classe di protezione FFP2 filtrano almeno il 94% delle particelle che si trovano nell'aria fino a dimensioni di 0,6 p.m. Le maschere respiratorie della classe di protezione FFP3 offrono la massima protezione possibile dall'inquinamento dell'aria respirabile, con una perdita totale del 5% massimo, e una protezione pari almeno al 99% dalle particelle con dimensioni fino a 0,6 ^m (ISS 2020).
Le mascherine chirurgiche sono invece disponibili nei seguenti tipi: I, II e IIR, con protezione crescente a seconda degli strati filtranti e della conseguente filtrazione batterica, che arriva al 98% per il tipo IIR (UNI EN 14683). Proteggono da aereosol e da particelle visibili di secrezioni respiratorie e nasali, ma avendo una trama più larga non proteggono da particelle inferiori ai 0,7 micron, quindi dal virus e inoltre andrebbero comunque sostituite ogni 2-3 ore perché inumidendosi perdono efficacia. E' raccomandato il lavaggio delle mani prima di indossarle e dopo averle rimosse quando indossate bisogna assicurarsi che coprano naso e bocca, facendo attenzione all'aderenza al livello nasale (WHO 6 april 2020).
Le mascherine chirurgiche sono raccomandate (Bartoszko JJ et al., 2020; Ma QX et al., 2020; Leung NH et al., 2020; Peng X et al., 2019; Meng L. et al., 2020) nelle seguenti fasi:
o ricevimento in sala di attesa;
o nel disbrigo delle pratiche amministrative con il paziente;
o durante tutte le fasi di sanitizzazione ambientale;
o durante le fasi di decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione dei dispositivi riutilizzabili;
o gestione dei rifiuti sanitari;
o tra operatori quando non è possibile mantenere la distanza di almeno un metro;
L'OMS indica il ricorso a mascherine FFP2 in caso di pazienti con sintomi respiratori conclamati o con sospetto di patologia COVID (anche se non da loro denunciata) e in caso di procedura che genera droplets o aereosol (WHO 6 april 2020). Inoltre le mascherine filtranti possono essere utilizzate sino alle sei ore, a meno che non ci sia situazione di usura e contaminazione (WHO 6 april 2020). E' raccomandabile utilizzare mascherine filtranti monouso senza valvola: pur essendo disponibili mascherine che dopo reprocessing possono essere riutilizzate, attualmente non vi è evidenza scientifica poichè tali metodi di reprocessing non sono stati ancora validati (WHO 6 april 2020).
Nell'utilizzo dei Filtranti Facciali P2 senza valvola, che richiedono specifica informazione e formazione, dei quali andrà altresì valutata la compliance dell'operatore sanitario anche in considerazione del suo stato di salute mediante la collaborazione, in caso della presenza di lavoratori (ai sensi dell'art. 2 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i.), del medico competente, ove previsto.
Schermi facciali e occhiali protettivi
I dpi per gli occhi sono:
1. occhiali a stanghette e a maschera (DPI II categoria)
2. schermi facciali; visiera (DPI III categoria)
1. Si utilizzano durante le visite su pazienti non sospetti/probabili/confermati; durante le manovre di pulizia ambientale o durante le fasi di lavaggio e disinfezione delle attrezzature di lavoro o dei dispositivi riutilizzabili; durante la fasi amministrative quanto non è possibile mantenere la distanza di un metro tra gli operatori.
2. Gli schermi facciali ogni qualvolta sia prevedibile la produzione di aerosol proteggono (DPI III categoria) tutto il volto rappresentando in tal modo un valido ausilio per aumentare la protezione dell'operatore. La visiera inoltre previene contatti involontari delle mani dell'operatore sul volto (per aggiustarsi occhiali da vista o mascherina durante le sedute, ad esempio), che determinano un aumento del rischio di contagio per l'operatore (Peng X et al., 2020; Meng L et al., 2020; WHO 6 April 2020; Yang Y et al., 2020).
Per i DPI degli occhi è raccomandabile la disinfezione al termine dell'attività prestata ad ogni paziente (ECDC, 2020).
Camici monouso
Il camice idrorepellente è un dispositivo monouso che va associato a cuffia/cappello monouso. Le calzature devono essere lavabili e sottoposte a disinfezione alla fine della sessione/giornata di lavoro. Laddove siano disponibili calzature non lavabili si raccomanda l'uso dei calzari.
La tuta completa copre completamente l'operatore, poiché si completa con cappuccio e di calzari e protegge da schizzi e spruzzi tutti i distretti.
Si deve verificare che il TNT con cui spesso sono realizzati camici e tute monouso siano prodotti con caratteristiche in grado di assicurare filtraggio e idrorepellenza adeguati.
In alternativa si raccomanda di utilizzare camici e tute certificati come DPI di terza categoria secondo la norma UNI EN 14126. (Peng X et al., 2020; Meng L et al., 2020; WHO 6 April 2020; Yang Y et al., 2020).
I camici e tute in TTR consentono il riutilizzo fino ad un massimo di 80 volte dopo sterilizzazione in autoclave preferibilmente a 121 °C (UNI EN 13795).
Il Dispositivo (Tuta/Camice) dovrà essere sostituito al termine di ogni attività con ogni singolo paziente. Si raccomanda di cambiarlo ad ogni paziente che comporti una procedura (art. 74, comma 1 lettera a D.lgs 81/08).
E' consigliabile l'utilizzo di manicotti monouso preformati in TNT con polsino, poichè, garantendo una maggiore protezione, consentono di diminuire la frequenza di turnover del camice. In questo contesto, per l'uso di manicotti devono essere considerate anche le altre parti del corpo che possono venire in contatto con il paziente, associandoli quindi alla protezione di altre superfici corporee attraverso camici o grembiuli monouso.
Guanti
I guanti devono essere indossati in ogni procedura operativa. Meglio se si applica anche un disinfettante sui guanti stessi. Si raccomanda di toglierli e lavarsi le mani ad ogni fine procedura. A discrezione dell'operatore a seconda della procedura è possibile utilizzare guanti sterili.
(Peng X et al., 2020; Meng L et al., 2020; WHO 6 April 2020; Yang Y et al., 2020).
Non vi è evidenza scientifica sull'utilizzo di doppi guanti nella gestione di casi sospetti o confermati di COVID-19 (WHO 2020; CDC 2020; Veerbeek et al., 2020)
Cuffie
In commercio sono reperibili in TNT o in cotone, quest'ultime sono riutilizzabili. In ambito sanitario sono ovviamente indicate quelle in TNT monouso. Devono essere indossate durante ogni procedura odontoiatrica.
(WHO 6 April 2020; Yang Y et al., 2020).
Vestizione e svestizione dell'operatore
Le procedure di vestizione e svestizione dell'operatore devono essere eseguite con particolare accuratezza al fine di evitare contaminazioni. Indicazioni operative sono riportate nell'allegato 2 (CDC, 2020).
Come approfondimento è consultabile online sul sito del Ministero della Salute il video “COVID-19:
Vestizione e svestizione con dispositivi di protezione individuale” al link http://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_7_0_1.jsp?lingua=italiano&menu=multimedia&p=vide o&id=2096

Bibliografia Capitolo 3:
• art. 74, comma 1 lettera a D.lgs 81/08, riferimento a nuove disposizioni ministero;
• Bartoszko JJ, Farooqi MAM, Alhazzani W, Loeb M. Medical Masks vs N95 Respirators for Preventing COVID-19 in Health Care Workers A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Influenza Other Respir Viruses. 2020 Apr 4. doi: 10.1111/irv.12745 (2020);
• Center of Disease Control (CDC) di Atlanta https://www.cdc.gov, dall'Organization for Safety and Asepsis Procedures (OSAP).
• Centers for Disease Control and Prevention (2020) recommendations for putting on and removing personal protective equipment for treating COVID-19 patients. Da https:// www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf , 2020
• Centers for Disease Control and Prevention (2020) (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/hcp/respirator-use-faq.html)
• Chan JF, Yuan S, Kok KH et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 395(10223):514-523, (2020);
• Clark A. Bacterial colonization of dental units and the nasal flora of dental personnel. Proc R Soc Med. 1974 Dec;67(12 Pt 1):1269-70. (1974);
Covello V. Risk communication, trust, and credibility. Health Environ Digest 1992;6(1):1-4. (1992);
• Cristina ML, Spagnolo AM, Sartini M, Dallera M, Ottria G, Lombardi R, Perdelli F. Evaluation of the risk of infection through exposure to aerosols and spatters in dentistry. Am J Infect Control. 2008 May;36(4):304-7. doi: 10.1016/j.ajic.2007.07.019 (2008);
• Davies KJ, Herbert AM, Westmoreland D, Bagg J. Seroepidemiological study of respiratory virus infections among dental surgeons. Br Dent J. 1994 Apr 9;176(7):262-5 (1994);
• Del Rio C, Malani PN. 2019 novel coronavirus-important information for clinicians. JAMA [epub ahead of print 5 Feb 2020] in press. doi:10.1001/jama.2020.1490, (2020);
• European Center for Disease and Control (ECDC) 2020. Technical Report Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings Second update 31 March 2020
• INAIL. Documento tecnico sulla possibile rimodulazione delle misure di contenimento del contagio da SARS-CoV-2 nei luoghi di lavoro e strategie di prevenzione. 23 Aprile 2020
• Istituto Superiore di Sanità (ISS). https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/img/info/Glossario-1.pdf. (2020);
• Istituto Superiore di Sanità. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell'attuale scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 28 marzo 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.2/2020 Rev.)
• Lambert T, Soskolne L, et al. Ethical perspectives for public and environmental health: fostering autonomy and the right to know. Environ Health Perspect 2003;111:133-7 (2003);
• Larson EL, Early E, Cloonan P, et al. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. J Behav Med, 2000, 26(1): 14-22. DOI: 10.1080/08964280009595749, (2000);
• Leiss W, Krewski D. Risk communication: theory and practice. Prospects and problems in risk communication. Waterloo, Ontario, 1989, University of Waterloo Press p. 89-112 (1989);
• Leung NH et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Medicine 2020, epub 3 April 2020 https://doi.org/10.1038/s41591- 020-0843-2 (2020);
• Ma QX, Shan H, Zhang HL, Li GM, Yang RM, Chen JM. Potential utilities of mask-wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2. J Med Virol. 2020 Mar 31. doi: 10.1002/jmv.25805 (2020);
• Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. First Published March 12, J Dent Res. 2020 Mar: [Epub ahead of print];
• Ministero della Salute della Repubblica Italiana http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioNotizieNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=4231;
• Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020 Mar 3;12(1):9. doi: 10.1038/s41368-020-0075-9;
• Project. Practical Guide for Health Risk Communication. https://www.tellmeproject.eu/node/390;
• Sandman P. Risk = hazard + outrage: coping with controversy about utility risks. Engineering News-Record1999:A19-A23. (1999);
• Sjoberg L. Risk perception by the public and by experts: a dilemma in risk management”. Hum Ecol Rev1999;6(2):1-9 (1999);
• Slovic P. Perception of risk. Science1987;236:280-5. (1987);
• Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Sauni R, Toomey E, Blackwood B, Tikka C, Ruotsalainen JH, Kilinc Balci FS Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff.. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 15;4:CD011621. doi: 10.1002/14651858.CD011621.pub4.
• WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2009, ISBN 9789241597906;https://www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/;
• WHO, Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID- 19) and considerations during severe shortages Interim Guidance 6 April (2020);
• Yang Y, Soh HY, Cai ZG, Peng X, Zhang Y, Guo CB. Experience of Diagnosing and Managing Patients in Oral Maxillofacial Surgery during the Prevention and Control Period of the New Coronavirus Pneumonia Chin J Dent Res 2020;23(1):57-62; doi: 10.3290/j.cjdr.a44339, (2020);

Capitolo 4 Protocolli operativi
I protocolli operativi si basano sulla contaminazione dell'ambiente operativo odontoiatrico descritto da diversi studi pubblicati in letteratura nel corso degli anni, con particolare riferimento alle procedure che producono aerosol e spatter (Bentley CD et al., 1994; CDC 2020; Symanska J et al., 2007; Ishiama K et al., 2008; Al-Eid R et al., 2018; Coulthard P et al., 2020). In particolare si ricorda che è necessario considerare ogni paziente come potenzialmente portatore di una malattia infettiva trasmissibile, mantenendo un livello di attenzione costante ed adottando sempre le norme preventive di igiene, disinfezione e sterilizzazione, ed indossando i mezzi barriera protettivi personali.
La intera equipe odontoiatrica (odontoiatri, assistenti di studio odontoiatrico (ASO), igienisti dentali) che assiste il paziente deve indossare la stessa tipologia di dispositivi di protezione individuale.
Protezione Operatore
In caso di strutture con lavoratori ex art. 2 D.Lgs. 81/08 (dipendenti, collaboratori, tirocinanti, ecc.), la potenziale esposizione a SARS-Cov2 determina la necessità di aggiornamento e di stretta osservanza di quanto previsto dal Documento di Valutazione dei Rischi (DVR) secondo il D.Lgs. 81/08 e s.m.i.
In particolare, nel DVR si deve tener conto di tutte le informazioni disponibili relative alle caratteristiche dell'agente biologico e delle modalità lavorative e conseguentemente il datore di lavoro deve applicare i principi di buona prassi microbiologica, ed adotta, in relazione ai rischi accertati, le misure protettive e preventive. Inoltre, il datore di lavoro attua misure tecniche, organizzative e procedurali, per evitare ogni esposizione degli stessi ad agenti biologici, igieniche, l'informazione e la formazione dei lavoratori e la prevenzione e controllo attraverso la sorveglianza sanitaria (D.Lgs. 81/08 e s.m.i).
Nel caso di professionisti senza lavoratori è raccomandata la valutazione del rischio correlato da un lato con il rischio di contagio professionale da Sars-CoV-2 e dall'altro con l'utilizzo di alcune tipologie di DPI, quali i filtranti facciali (FF) che possono essere poco tollerati da operatori con pre- esistenti patologie (patologie respiratorie ostruttiva, patologie cardiache, ad esempio) (D.Lgs. 81/08 e s.m.i).
Protezione delle superfici, delle attrezzature di lavoro e degli ambienti operativi
Per impedire, o quanto meno ridurre, la possibilità di contaminazione dell'ambiente, delle apparecchiature e delle superfici, è raccomandabile lasciare meno oggetti possibile sulle superfici (Otter JA et al., 2016; Nejatidanesh F et al., 2013; Farooq I et al., 2020; Meng L et al., 2020). Per quanto riguarda le tastiere dei computer vanno ricoperte con polietilene poiché la detersione accurata risulta impossibile (Meng L et al., 2020; Bentley CD et al., 1994; CDC 2020).
Preparazione del campo operatorio e indicazioni durante la seduta operativa (Otter JA et al., 2016; Nejatidanesh F et al., 2013; Farooq I et al., 2020; Meng L et al., 2020):
o Prima che il paziente entri, possibilmente prima di iniziare la procedura odontoiatrica predisporre tutto il necessario; Questo per ridurre il rischio di contaminazione delle superfici, degli ambienti esterni al riunito una volta iniziata la procedura, degli altri operatori sanitari nonché del paziente successivo; lasciare libere le superfici dei servo¬mobili.
o L'operatore deve preparare la documentazione relativa al paziente prima del suo ingresso (radiografie, dispositivi medici, modelli etc)
o Lasciare coperti gli strumenti fino all'inizio della prestazione.
o Eseguire il flushing degli strumenti che generano acqua e aria prima delle procedure odontoiatriche per circa venti secondi; (Ministero della Salute e ISS, 2015; CDC 2003; CDC 2016).
Fare accomodare il paziente (Meng L et al., 2020; ISPESL 2008):
• Raccomandare al paziente di non toccare nulla, se non collaborante fornigli dei guanti;
• Posizionare gli oggetti personali in una sacca;
• Posizionare l'apposita mantellina monouso idrorepellente possibilmente senza catenella ma con i lacci, in modo tale da contaminare il meno possibile.
• Prima di iniziare le procedure odontoiatriche eseguire due sciacqui al paziente:
1. Un primo sciacquo con una soluzione all'1% di Perossido di idrogeno (una parte di acqua ossigenata a 10 volumi/3% e due parti di acqua) o con Iodo-povidone 0,2% effettuando gargarismi per 30 sec o con CPC (cetilpiridinio cloruro) allo 0,05-0,1% per un minuto (Li ZY and Meng L, 2020);
2. un successivo sciacquo con collutorio alla Clorexidina 0.2-0.3% per 1 minuto: la Clorexidina rispetto agli altri disinfettanti ha un'azione battericida minore, ma è in grado di ridurre la carica batterica nell'aerosol (Kariwa H et al., 2006; Peng X et al., 2020).
Tali precauzioni non modificano le indicazioni sull'utilizzo dei dpi.
• Usare, nelle prestazioni che lo consentono, la diga di gomma: il suo utilizzo può ridurre significativamente del 70% le particelle sospese nell'aria di circa 1 metro di diametro del campo operativo (Samaranayake LP et al., 1989; Meng L et al., 2020).
• Utilizzare manipoli dotati di dispositivi anti-reflusso per evitare di contaminare i cordoni del riunito con il conseguente rischio di infezioni crociate (Samaranayake LP 2004; Meng L et al., 2020; Peng X et al., 2020).
• Utilizzare doppio aspiratore o aspiratore chirurgico (Seto WH et al., 2003; Meng L et al., 2020).
• Usare, quando possibile, manipoli a basso numero di giri (Ather A et al., 2020)
• Usare, quando possibile, procedure manuali (Ather A et al., 2020)
• Nel caso di pazienti minorenni, durante la procedura, è raccomandabile, in rapporto al grado di collaborazione del paziente, far uscire l'accompagnatore dalla sala operativa.
Procedure di igiene orale
Gli autori di tali prestazioni (Odontoiatri; Igienisti dentali) devono strettamente attenersi alle medesime le misure di precauzione e prevenzione della trasmissione degli agenti patogeni cui è sottoposto tutto il team odontoiatrico, come riportato nel testo, sia nelle operatività aerosol-generanti che non.
Nelle procedure di igiene orale durante la fase 2, laddove possibile, è raccomandabile prediligere terapie manuali, l'utilizzo di strumenti rotanti a basso numero di giri al fine di minimizzare la produzione di aeresol e droplet contaminanti (Peng X et al., 2020, Meng L et al., 2020, Izzetti R et al., 2020, Ather A et al., 2020) e cercare, almeno in questa fase, di dilazionare nel tempo le terapie relative all'estetica del paziente. Pur essendo le procedure di igiene orale tra quelle più a rischio nella pratica odontoiatrica durante la pandemia, è altresì vero che, per la tutela della salute del paziente, sono poco procrastinabili per la prevenzione e la cura delle:
- patologie orali più frequenti (Ministero della Salute, 2017)
- patologie che possono portare a danno sistemico per l'organismo (Herrera D et al., 2014).
• Le raccomandazioni cliniche in odontostomatologia (Ministero della Salute, 2017) riportano che “Il trattamento meccanico per la rimozione della placca batterica e del tartaro sopragengivale e sottogengivale con metodiche di detartrasi o scaling e levigatura radicolare o root planing può essere effettuato con l'utilizzo di strumenti manuali, ad ultrasuoni e sonici. L'efficacia dei suddetti tipi di strumenti per quanto riguarda la rimozione dei depositi duri e molli si è dimostrata sovrapponibile. La superficie dentaria viene, pertanto, resa biologicamente compatibile con la salute dei tessuti parodontali. (Drisko CH 2001, Van der Weijden FA et al 2011, Yaacob M et al 2014)”
In particolare:
• Entrambe le terapie (manuale e meccanica) hanno riportato, sia su elementi mono che pluriradicolati, risultati efficaci e non differenti in modo statisticamente significativo in termini di (Tunkel J et al., 2002):
o rimozione di biofilm batterico,
o riduzione del PPD (profondità di sondaggio),
o miglioramento del BOP (indice di sanguinamento) e del mCAL-G (livello di attacco clinico).
• Non vi sono evidenze che la strumentazione manuale, anche se più aggressiva nei confronti dell'integrità del tessuto dentale, sia più invasiva rispetto alla strumentazione meccanica, in quanto rende la superficie radicolare più liscia rispetto alla sola strumentazione meccanica; (Profili F et al., 2019)
• Per la terapia manuale, è necessaria una adeguata curva di apprendimento al fine di ottenere risultati efficaci (Brayer WK et al., 1989; Zappa U et al., 1991).
• Tuttavia, Krishna and De Stefano, in una revisione, sottolineano che la strumentazione meccanica riduce i tempi di lavoro, la fatica da parte dell'operatore e il discomfort del paziente durante la seduta (Krishna R et al., 2016);
Dimissione del paziente (Peng X et al. 2020; Meng L et al., 2020):
• Rimuovere la mantellina monouso non facendo cadere potenziali oggetti contaminati
• Azzerare il rischio di contatto con altri oggetti quando si solleva il paziente e invitarlo a non toccare nulla;
• Se dopo la procedura, son previsti atti burocratici fornire dei guanti al paziente o fargli lavare le mani;
• Al termine della procedura odontoiatrica invitare il paziente ad indossare la mascherina.
Una volta dimesso il paziente l'operatore deve sanificare occhiali e le visiere con una soluzione alcolica al 70%. (Kampf G et al., 2020; Ministero della Salute feb 2020)
Riordino dopo una prestazione odontoiatrica (Meng L et al., 2020; ISPESL 2008)
In base alla quantità di materiale utilizzato durante la procedura odontoiatrica e all'entità della contaminazione, considerare un tempo adeguato per il riordino del riunito dopo ogni singola prestazione; in questa fase vengono cambiati DPI consumati e contaminati. E' indicato areare l'ambiente operativo durante la fase di riordino, in quanto è documentata la presenza del virus nell'aria dopo la formazione di aerosol e droplet ((Wax RS et al., 2020; Holshue ML et al., 2020; Li RW et al., 2004)
Le fasi di riordino:
• Eliminazione degli strumenti e pungenti e/o staccarli o svitarli dal loro supporto
• Rimuovere frese e strumenti endodontici rotanti dai manipoli.
• Oltre all'operazione di flushing sopra citata i sistemi idrici devono essere dotati di valvola antiretrazione ((Bentley CD, 1994; Berlutti F et al., 2003);
• Si raccomanda di smaltire i rifiuti chirurgici taglienti nell'apposito box;
• Si raccomanda la gestione e lo smaltimento dei rifiuti sanitari secondo il regolamento DPR254/03;
• Prima della disinfezione ambientale far scorrere acqua sia nell'apposita sputacchiera che nel bicchiere riservato allo sciacquo del paziente;
• Procedere con disinfezione di tutte le superfici dalla più pulita alla più sporca e di tutte le componenti del riunito odontoiatrico;
Secondo quanto stabilito dalla letteratura e dalle indicazioni del Ministero della Salute (Kampf G et al., 2020; Ministero della salute Febr 2020) i coronavirus della SARS e della MERS sono efficacemente inattivati da adeguate procedure di sanificazione che includano l'utilizzo dei comuni disinfettanti di uso ospedaliero, quali ipoclorito di sodio (0.1% -0,5%), etanolo (62-71%) o perossido di idrogeno (0.5%), per un tempo di contatto adeguato (nell'articolo sopracitato di Kampf il tempo stimato è di 1 minuto). Non vi sono al momento evidenze scientifiche che facciano supporre una maggiore sopravvivenza ambientale o una minore suscettibilità ai disinfettanti sopramenzionati da parte del SARS 2-CoV.
Disinfezione delle impronte (Chidambaranathan AS et al., 2019)
Tutte le terapie odontoiatriche che prevedono la fabbricazione di dispositivi individuali comportano la rilevazione di impronte e lo scambio di manufatti e registrazioni delle arcate del paziente tra studio e laboratorio, con la possibilità di trasmissione crociata dell'infezione per contatto con materiale infetto.
Da uno studio scientifico è emerso che i materiali siliconici sono più facilmente disinfettabili rispetto agli idrocolloidi (Kotsiomiti E et al., 2008).
Le impronte devono essere lavate e disinfettate in studio prima dell'imballaggio, per immersione o tramite spray. Si consiglia di consultare le indicazioni del materiale da impronta riguardanti la compatibilità con i disinfettanti virucidi. Il virus può essere efficacemente inattivato da disinfezione di superficie protratta per 1 minuto, con soluzioni contenenti 62-71% di etanolo, 0.5% di perossido di idrogeno o lo 0.1% di ipoclorito di sodio (Kampf G et al., 2020; Ministero della Salute Febr 2020), sali di ammonio quaternario e fenossietanolo. Altri agenti biocidi come il cloruro di benzalconio al 0.05-0.2% o la clorexidina digluconato all0 0.02% sono meno efficaci.
Nello studio odontoiatrico gli operatori, prima di inviare il materiale al laboratorio odontotecnico, devono svolgere le seguenti operazioni:
a) Lavare il manufatto protesico o l'impronta immediatamente dopo la rimozione, i residui organici se non immediatamente rimossi inibiscono l'azione del disinfettante.
b) Sterilizzare il materiale in grado di sopportare il trattamento in autoclave o disinfezione fisica (metalli e ceramiche); decontaminare con disinfettante virucida i materiali inadatti a trattamenti fisici (impronte, cere, resine). Le operazioni di disinfezione devono essere eseguite indossando i dispositivi di protezione, possibilmente nella zona operativa dove è avvenuto il trattamento.
c) Dopo la disinfezione, con guanti puliti, inserire il materiale in un sacchetto e sigillarlo.
d) Il modulo di prescrizione va compilato al di fuori della zona operativa e posizionato in una busta di plastica separata, per evitarne la contaminazione.
e) Segnalare in prescrizione il pericolo di contagio e specificare le operazioni di disinfezione svolte. È indispensabile concordare con il responsabile del laboratorio le modalità di trattamento del materiale e delle operazioni di disinfezione e di imballaggio. Si consiglia l'adozione di check-list scritte per tutti gli operatori coinvolti nella gestione dei manufatti.
f) Protesi dentali, apparecchi e porta impronte in arrivo dal laboratorio devono essere disinfettati con disinfettanti virucidi come sopra indicato, prima di essere introdotti negli ambienti operativi. Attenzione deve essere posta alla disinfezione della confezione di imballaggio e al corretto smaltimento di materiali provenienti dall'esterno.
g) I materiali permeabili (gesso, alginato) potrebbero non essere completamente disinfettabili nei confronti del COVID-19, se ne consiglia la gestione con guanti e dispositivi di protezione. Evitare il contatto di manufatti contaminati con modelli in gesso. L'adozione di materiali idrorepellenti (elastomeri da impronta, materiali plastici per modelli) facilita le procedure di disinfezione.
h) la digitalizzazione di alcune procedure (impronte, stampa dei modelli, moduli di prescrizione) riduce il rischio di contaminazione crociata.
Gestione dei rifiuti (WHO 2020; CDC 2020; WS 506-2016 China)
Vista la maggiore attenzione richiesta per la pulizia delle mani e per il controllo della dispersione per via aerea dell'aerosol è raccomandabile controllare e svuotare più volte nell'arco della giornata i cestini nei bagni e nella sala di attesa. Questo anche in considerazione del fatto che, i fazzoletti, non devono mai fuoriuscire dal contenitore stesso. I rifiuti indifferenziati devono essere inseriti in almeno due sacchi e, prima di chiuderli, applicare del disinfettante. E' indicato lo smaltimento dei camici monouso nei rifiuti indifferenziati secondo il protocollo sopra descritto. Chiudere sempre il contenitore dopo aver applicato del disinfettante (WS 506-2016 China). Mentre, tutti prodotti che sono potenzialmente infetti, vanno inseriti negli appositi contenitori per i “rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo”, in particolare devono essere trattati ed eliminati come materiale infetto categoria B (UN3291) (Ministero della Salute, feb 2020).
Disinfezione ambientale (WHO 2020; CDC 2020; WS 506-2016 China)
Come dimostrato dalle evidenze scientifiche le particelle di aeresol inferiori a 5 micron sono vettori di trasmissione patogena, quindi è necessaria la detersione di tutte le zone dello studio dalle meno alle più critiche. (Bentley CD et al., 1994; CDC 2020; Szymanska J et al., 2007; Ishihama K et al., 2008; Al-Eid RA et al., 2018; Coulthard P et al. 2020).
Secondo quanto riportato da un recente studio del New England Journal of Medicine, il virus può persistere sulle superfici fino a 72h (Van Doremalen N et al., 2020) e il Center for Disease and Control di Atlanta (CDC 2020) raccomanda una disinfezione ambientale sino a 6 piedi (182,88 cm) dal paziente sintomatico.
Ciò rende indispensabile un'adeguata e accurata disinfezione delle superfici di lavoro.
In letteratura (Ministero della salute 2011; ISPESL 2008) si distinguono tre successivi passaggi che, applicati isolatamente o sistematicamente in sequenza, a seconda le necessità, garantiscono un adeguato livello igienico; nel caso si voglia garantire una azione a fondo ogni passaggio successivo deve seguire il precedente:
• PULIZIA: Rimozione meccanica dello sporco con acqua, con o senza detergente.
• SANIFICAZIONE: metodica che si avvale dell'uso programmato di detergenti, per ridurre il numero di contaminanti entro livelli di sicurezza.
• SANITIZZAZIONE: metodica che si avvale dell'uso di disinfettanti per mantenere il livello di sicurezza.
Le superfici (faretra, servomobile, sputacchiera, tavoletta, maniglie, lampade e tutte quelle superfici contaminabili da particelle biologiche) oltre alla detersione devono subire un processo di sanitizzazione con idonei detergenti e il personale adibito deve indossare gli appositi DPI (almeno guanti, cuffietta, occhiali protettivi e mascherina chirurgica) (WHO 6 April 2020).
Procedura di disinfezione:
1) Disinfettare l'ambiente intorno alla poltrona odontoiatrica soprattutto le attrezzature non sterilizzabili o le parti di esse che vengono toccate più frequentemente;
2) Detergere le superfici e le maniglie dei mobili;
3) Una volta messa la poltrona in posizione di chiusura disinfettare il riunito;
4) procedere infine alla detersione e disinfezione delle finestre nel lato interno;
Ventilazione
Per gli ambienti lavorativi si raccomanda di attuare la ventilazione naturale delle aree operative per almeno 10-15 minuti (Pyankov OV et al., 2018) aprendo porte e finestre frequentemente e comunque fra un appuntamento e l'altro.
In caso di condizionatore si raccomanda la pulizia settimanalmente dei filtri degli impianti secondo le indicazioni del produttore. Non si devono spruzzare prodotti per la pulizia detergenti/disinfettanti spray direttamente sul filtro per non inalare sostanze inquinanti (es. COV), durante il funzionamento (Rapporto ISS COVID-19 • n. 5/2020).
Laddove il sistema centralizzato preveda un ricambio di aria (Ventilazione Meccanica Controllata), si deve escludere completamente il ricircolo dell'aria ed effettuare periodicamente la manutenzione dei filtri. (Rapporto ISS COVID-19 • n. 5/2020; Politecnico di Torino, 2020)
In assenza di ventilazione naturale è raccomandabile garantire, in accordo con quanto descritto dalla norma tecnica UNI 10339, una portata d'aria di 39,6mc/h per persona.
Gestione e disinfezioni degli ausili per l'esecuzione di RX endorali (CDC 2016; ISPESL 2008)
Alcuni Autori (Meng L et al., 2020; Peng X et al., 2020; Ather A et al., 2020) indicano, ove possibile, di preferire esami radiologici extraorali rispetto a quelli intraorali, al fine di evitare il riflesso della tosse soprattutto in pazienti a minor compliance. Questo è raccomandabile, nel rispetto di quanto indicato dal Ministero della Salute (2010, 2017).
In questa fase il collare o il corpetto protettivo per il paziente deve essere disinfettato con adeguato disinfettante (vedi sopra), dopo ogni utilizzo. Utilizzare guanti monouso ed utilizzare il disinfettante su collare e corpetto protettivo mediante carta monouso. Prima di sviluppare i radiogrammi è necessario disinfettarli con idoneo disinfettante (vedi sopra) da distribuire con carta monouso.
Gestione degli strumenti rotanti
Secondo quanto stabilito dalla letteratura recente relativa alla pandemia COVID-19, è indicato utilizzare manipoli dotati di dispositivi anti-reflusso per evitare di contaminare i cordoni del riunito con il conseguente rischio di infezioni crociate (Meng L et al., 2020; Peng X et al., 2020), in quanto il circuito idrico che alimenta gli strumenti è un punto critico nel controllo del rischio infettivo (Huang C et al., 2020; To KK et al., 2020; Beierle et al., 1993) dimostrato anche dalla pubblicazione di Coleman (Coleman DC et al., 2009) che ha riportato una correlazione tra microbioma orale dell'operatore Odontoiatra e microbioma del circuito idrico.
Sterilizzazione (ISPESL 2008)
Al termine della disinfezione del riunito procedere all'imbustamento degli strumenti e alla sterilizzazione.
Riorganizzazione dei percorsi operativi
Alla luce della situazione attuale e in vista di una ripresa delle attività lavorative, è fondamentale tutelare la salute dei pazienti, degli operatori e del personale amministrativo attraverso una riorganizzazione del mondo del lavoro (INAIL, 2020; Liu et al., 2020).
In particolare, i documenti sopra citati raccomandano ai lavoratori di conseguire qualsiasi azione che non favorisca la formazione di assembramenti, ad esempio di entrare e uscire ad orari scaglionati (ECDC 2020).
L'ambulatorio odontoiatrico si compone di un'area considerata “zona operativa”, di cui abbiamo precedentemente discusso, e di un'area “amministrativa”: pertanto è fondamentale sottolineare delle indicazioni di riorganizzazione del flusso di lavoro, secondo calcoli con modelli matematici che abbassano il rischio di trasmissione (Lee VJ et al., 2009).
Sala d'attesa. L'ECDC ribadisce che, per quanto riguarda i pazienti, oltre alla distanza minima in sala d'attesa (vedi capitolo 5), è necessario non creare una sovrapposizione di orari tra gli appuntamenti (ECDC 2020). A tal fine è raccomandabile una adeguata pianificazione, che può prevedere anche una eventuale dilatazione dei tempi della prestazione, per evitare, come sopra descritto, sovrapposizioni e per espletare tutti i protocolli necessari a diminuire il rischio di trasmissione. Laddove possibile, è importante inoltre provvedere ad un luogo di entrata dei pazienti differente rispetto a quello di uscita (INAIL 2020). Infine si ricorda di lavare spesso le mani con acqua e sapone, indossare idonei DPI indicati e provvedere ad un informazione esaustiva sia per quanto riguarda il personale, attraverso adeguata formazione, sia per quanto riguarda i pazienti, attraverso tabelle visive nella zona di entrata (WHO 2019).
Area spogliatoio e area lunch. il documento dell'ECDC inoltre stabilisce di evitare gli assembramenti anche durante le pause e nelle mense: qualora sia presente una zona di “lunch time” deve poter garantire le adeguate distanze di sicurezza, in caso contrario è opportuno predisporre ei turni (ECDC 2020). Le stesse indicazioni sono applicabili anche alle aree spogliatoio.
Servizi igienici. Un altro aspetto importante è legato all'accesso ai servizi igienici, che, nei casi ove applicabile, dovrebbe essere contingentato: da un recente studio condotto in ambiente ospedaliero è emerso che i luoghi dove è presente la massima concentrazione di particelle del virus SARS-COV-2 sono le terapie intensive e i servizi igienici (Fong MW et al., 2020).

Bibliografia Capitolo 4
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Capitolo 5 - Gestione della sala d'attesa e area amministrativa
Si considera, in base al calcolo del rischio biologico effettuato nel capitolo 2, la sala d'attesa e il front-office come aree a basso-medio rischio di esposizione a contaminazione da agenti biologici (Covello V et al., 1992; Sandman P., 1999; Sjoberg L., 1999; CDC Atlanta; Lambert et al., 2003; Leiss W et al., 1989; Slovic P et al., 1987; ISS 2020)
Gestione della sala di attesa (Meng L et al., 2020; WHO 2020; Yang Y et al., 2020; CDC 2020)
• Dopo aver rilevato la temperatura tramite termoscanner o termometro contactless, invitare i pazienti a lavarsi le mani con soluzioni a base alcolica
• E' raccomandabile garantire una adeguata ventilazione come descritto nel capitolo 4.
• La distanza minima considerata tra pazienti in sala d'attesa portatori di mascherina chirurgica è di 1 metro (Istituto Superiore di Sanità, ISS, 2020).
• E' importante che nella sala di attesa non rimanga nessun accompagnatore: l'eventuale presenza aumenterebbe il rischio di infezione (Wang Y et al., 2020). Nel caso di pazienti minorenni, l'accompagnatore deve essere gestito (TRIAGE) analogamente a quanto avviene il paziente stesso (Mallineni SK, 2020)
• Tutti gli operatori devono, anche in fase di ricevimento in sala di attesa indossare idonei DPI e comunque mantenere la distanza di sicurezza (WHO 2020).
• Lasciare i cappotti e le borse al di fuori della zona operativa
• Non lasciare riviste e altri oggetti
Gestione della reception / area amministrativa (Meng L et al., 2020; WHO 2020; Yang Y et al., 2020; CDC 2020)
Anche nell'area amministrativa, è importante che acceda solo una persona, praticare il lavaggio delle mani e mantenere le distanze di sicurezza. Gli operatori odontoiatri anche se si occupano di aspetti amministrativi devono indossare gli adeguati DPI.
Il Ministero (Ministero della Salute 2020) raccomanda di adottare le comuni misure preventive della diffusione delle malattie trasmesse per via respiratoria e in particolare:
• porre attenzione all'igiene delle superfici;
• evitare i contratti stretti e protratti con persone con sintomi simil influenzali.
• Se nel corso dell'attività lavorativa si viene a contatto con un soggetto che risponde alla definizione di caso sospetto è necessario provvedere nel rispetto di indicazioni fornite dall'azienda - a contattare i servizi sanitari segnalando che si tratta di caso sospetto per SARS- CoV-2.
Nell'attesa dell'arrivo dei sanitari:
• evitare contatti ravvicinati con la persona malata;
• se disponibile, fornirla di una maschera di tipo chirurgico;
• lavarsi accuratamente le mani. Prestare particolare attenzione alle superfici corporee che sono venute eventualmente in contatto con i fluidi del malato;
• far eliminare in un sacchetto impermeabile, direttamente dal paziente, i fazzoletti di carta utilizzati.

Bibliografia Capitolo 5:
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Developing Guidance Regarding Responding to COVID-19 in Dental Settings. Division of Oral Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 2020; Available from: https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/statement-COVID.html
• Center of Disease Control (CDC) di Atlanta https://www.cdc.gov, dall'Organization for Safety and Asepsis Procedures (OSAP).
• Covello V. Risk communication, trust, and credibility. Health Environ Digest 1992;6(1):1-4.
• Istituto Superiore di Sanità. Gruppo di lavoro ISS Prevenzione e controllo delle Infezioni. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-COV- 2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da covid-19) nell'attuale scenario emergenziale SARS-COV-2. Versione del 28 marzo 2020. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2020 (Rapporto ISS COVID-19, n.2/2020 Rev.)
• Istituto Superiore di Sanità (ISS).
https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/img/info/Glossario-1.pdf. (2020);
• Lambert T, Soskolne L, et al. Ethical perspectives for public and environmental health: fostering autonomy and the right to know. Environ Health Perspect 2003;111:133-7 (2003);
• Leiss W, Krewski D. Risk communication: theory and practice. Prospects and problems in risk communication. Waterloo, Ontario, 1989, University of Waterloo Press p. 89-112 (1989);
• Mallineni SK, Innes NP, Raggio DP, Araujo MP, Robertson MD, Jayaraman J.
Coronavirus Disease (COVID
19): Characteristics in children and considerations for Dentists providing their care. Int J Paediatr Dent. 2020 Apr 6. doi: 10.1111/ipd.12653. [Epub ahead of print]
• Meng L, Hua F, Bian Z, et al. COVID-19): emerging and future challenges for dental and oral medicine. J Dent Res 2019;2020:22034520914246;
• Ministero della Salute: Circolare 22 febbraio 2020, n. 5443 “COVID-2019. Nuove indicazioni e chiarimenti”.
• Sandman P. Risk = hazard + outrage: coping with controversy about utility risks. Engineering
News-Record1999:A19-A23. (1999);
• Sjoberg L. Risk perception by the public and by experts: a dilemma in risk management”.
Hum Ecol Rev1999;6(2):1-9 (1999);
• Slovic P. Perception of risk. Science1987;236:280-5. (1987);
• Wang Y, Zhou CC, Shu R, Zou J. Oral Health Management of Children during the Epidemic Period of Coronavirus Disease 2019. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2020 Mar;51(2):139-145. doi: 10.12182/20200360506.
• WHO, Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID- 19) and considerations during severe shortages Interim Guidance 6 April 2020;
• Yang Y, Soh HY, Cai ZG, Peng X, Zhang Y, Guo CB. Experience of Diagnosing and Managing Patients in Oral Maxillofacial Surgery during the Prevention and Control Period of the New Coronavirus Pneumonia Chin J Dent Res 2020;23(1):57-62; doi: 10.3290/j.cjdr.a44339 (2020);
 

ALLEGATO 1 Lavaggio delle mani secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (Capitolo 3)
ALLEGATO 2 - Indicazioni operative su vestizione e svestizione dell'operatore
ALLEGATO 3 - TABELLE RIASSUNTIVE
ALLEGATO 4: “ESEMPI OPERATIVI DI TRIAGE”
Il triage in odontoiatria
E' di cruciale importanza comprendere la tipologia di paziente che si rivolge alle cure odontoiatriche, rispondendo alle seguenti domande:
- Posso trattare il paziente nel mio studio, o sarebbe auspicabile un intervento ospedaliero (come nel caso di pazienti COVID-19 positivi, familiari dei COVID-19 positivi, soggetti in quarantena, ecc.)?
- Se posso trattare il paziente nel mio studio, quali delle misure straordinarie per la protezione degli operatori e dello staff e tutela delle infezioni crociate dovrò mettere in atto ?
- Quando il paziente si reca presso il nostro studio, lo stato di salute è differente rispetto al triage telefonico? Sono presenti dei sintomi (es. febbre)? E pertanto posso confermare l'appuntamento o sarebbe meglio posticipare?
Razionale del triage da remoto (telefonico)
L'utilizzo del triage è stato riportato in letteratura come efficace in altri ambiti, soprattutto nel campo della medicina d'urgenza e, per ciò che concerne l'epoca COVID-19 riportando l'utilizzo di un questionario per la valutazione dei sintomi nell'ambito delle cure primarie (British Endodontic Society Information and Advice on Triage and Management for Primary Dental Care and other healthcare providers during the COVID-19 Pandemic, released 29.03.2020; Leo Briggs, Dental practice during a pandemic, BDJ Team. 2020; 7(4): 20-21. Published online 2020 Apr 17; ADA Interim Guidancefor Management of Emergency and Urgent Dental Care - update 01/04/202).
Il Ministero della Salute già utilizza per il 112/118 un triage telefonico che permette di valutare la gravità della situazione e definire i metodi di trasporto in ospedale, ed un secondo in presenza al momento dell'accettazione in Pronto Soccorso per la valutazione del caso.
Il triage telefonico odontoiatrico
Il triage telefonico permette quindi di valutare:
- La presenza di un'infezione in atto o pregressa
- La presenza di sintomi riconducibili a COVID-19 e la presenza di comportamenti a rischio che possano aver favorito il contatto del paziente con soggetti infetti. Per questo, sono investigati i potenziali contatti con persone infette o in quarantena, soprattutto per il fatto che la trasmissione di SARS-CoV-2 può verificarsi anche da parte di pazienti clinicamente asintomatici. Se l'esito del triage telefonico è negativo, il paziente potrà quindi accedere alle cure odontoiatriche.
- La capacità dello studio di gestire i modi e i tempi dell'appuntamento.
L'operatore informa il paziente che in ottemperanza alle raccomandazioni vigenti e per tutelare la sua salute raccoglierà un breve questionario sul suo stato attuale di salute, rassicurandolo sul fatto che si tratta di domande “base” che devono essere rivolte a tutti i soggetti che richiedono prestazioni sanitarie.
Invita il soggetto a presentarsi sempre dopo appuntamento telefonico opportunamente indossando mascherina all'arrivo già in sala di attesa.
E' consigliabile eseguire il triage telefonico temporalmente ravvicinato al giorno dell'appuntamento (possibilmente il giorno precedente). Durante il triage telefonico si deve richiedere al soggetto di non presentarsi all'appuntamento opportunamente richiamando lo studio laddove si presentino i sintomi di cui al triage telefonico ovvero il soggetto sia stato a contatto stretto con soggetti con sintomi riferibili a Covid-19. (vedi questionario triage telefonico da remoto)
Il triage in-office
Ferma la premessa che il triage in-office deve anzitutto ripetere le stesse domande di cui al questionario telefonico, è necessario integrare quest'ultimo con rilievi clinici e raccolte anamnestiche standard.
Il motivo per cui il triage è ripetuto anche in office è da ricondurre a due fattori principali. Il primo, il tempo di incubazione di COVID-19 varia da 2 a 14 giorni, per cui il paziente potrebbe aver sviluppato sintomi nel periodo intercorso tra il triage telefonico e l'appuntamento in studio. Il secondo, la ripetizione del triage permette di escludere eventuali contatti a rischio del paziente e occorsi nel periodo tra il triage telefonico e l'appuntamento. Anche in questo caso, se il triage in¬office risulta negativo, il paziente potrà accedere alle cure odontoiatriche. (vedi questionario triage in studio)
QUESTIONARIO triage telefonico da remoto
1. Al momento è affetto, o sospetta di essere affetto da COVID-19
2. E' stato, che lei sappia, affetto da COVID-19? Se sì, è stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone?
3. Ha avuto contatti stretti con soggetti COVID19 positivi nelle ultime tre settimane?
4. Ha o ha avuto presente qualcuno di questi sintomi:
- Febbre
- Tosse
- Difficoltà respiratoria
- Congiuntivite
- Diarrea
 -Raffreddore
- Mal di gola
- Alterazione del gusto
- Alterazione dell'olfatto
- Spossatezza
- Cefalea
- Eruzioni cutanee (bambini, adolescenti)
- Dolori muscolari diffusi
5. Ha avuto contatti con pazienti in quarantena, sia autoimposta , che stabilita dalle autorità sanitarie nelle ultime 4 settimane?
6. Ha avuto contatti stretti con pazienti COVID in ambito professionale?

QUESTIONARIO triage in studio
1. Al momento è affetto, o sospetta di essere affetto da COVID-19
2. E' stato, che lei sappia, affetto da COVID-19? Se sì, è stato dichiarato guarito clinicamente o con tampone?
3. Ha avuto contatti stretti con soggetti COVID19 positivi nelle ultime tre settimane?
4. Ha o ha avuto presente qualcuno di questi sintomi:
- Febbre
- Tosse
- Difficoltà respiratoria
- Congiuntivite
- Diarrea
- Raffreddore
- Mal di gola
- Alterazione del gusto
- Alterazione dell'olfatto
- Spossatezza
- Cefalea
- Eruzioni cutanee (bambini, adolescenti)
- Dolori muscolari diffusi
7. Ha avuto contatti con pazienti in quarantena, sia autoimposta , che stabilita dalle autorità sanitarie nelle ultime 4 settimane?
8. Ha avuto contatti stretti con pazienti COVID in ambito professionale?
Data _________________   Firma (paziente) ___________

ALLEGATO 5: “ESEMPI OPERATIVI DI INFORMAZIONE e CONSENSO”

INTRODUZIONE
Gentile Paziente,
questa informazione è relativa alle cautele necessarie per ridurre al minimo il rischio di contrarre la Covid-19 (malattia da nuovo Coronavirus). A questo fine Le sarà richiesto di attenersi alle specifiche indicazioni che Le saranno fornite dal personale dello studio odontoiatrico circa i nuovi percorsi e procedure messe in atto per minimizzare il rischio di contagio. Le saranno inoltre richieste delle informazioni aggiuntive rispetto alle normali domande riguardanti il Suo stato di salute. Tali informazioni sono tutte raccolte per individuare il migliore percorso di cure per il Suo caso specifico. Tutti i Suoi dati personali saranno trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della riservatezza (D.Lgs. 196/2003 e succ. modificazioni)

INFORMAZIONE
La COVID-19 è causata da un nuovo virus che colpisce principalmente le vie aeree ed i polmoni. Si tratta di una malattia solo parzialmente conosciuta, che varia da quadri di pazienti asintomatici fino a gradi di estrema gravità, così come la condizione di positività al virus può essere non nota in alcuni soggetti. La via di trasmissione principale è quella aerea attraverso le goccioline di fluidi, tra cui la saliva, emessi dal soggetto infetto. La sopravvivenza del virus nell'aria è in via di studio, mentre esistono studi attendibili sulla efficacia dei comuni disinfettanti e sistemi di sterilizzazione per eliminare il virus dalle superfici, strumentario e quant'altro utilizzato nelle strutture sanitarie tra cui gli studi odontoiatrici.
Le procedure di disinfezione e sterilizzazione dei locali e della strumentazione, l'utilizzazione di sistemi di protezione individuale da parte degli operatori sanitari operanti nella struttura, nonché la sorveglianza sanitaria dei medesimi operatori (personale medico, igienista dentale, assistenti) vengono costantemente adeguati alle raccomandazioni rilasciate dal Ministero della Salute. Il personale afferente a questa struttura si mantiene costantemente aggiornato sull'andamento della pandemia COVID-19 e sulle più efficaci misure per il contenimento del rischio di contagio. Il medico-odontoiatra deve valutare il Suo caso in considerazione della terapia odontoiatrica di cui necessita e delle Sue attuali condizioni di salute generale. E' pertanto determinante che il paziente riferisca tempestivamente al medico-odontoiatra ogni variazione dello stato di salute, sintomatologia o terapia farmacologica che intervenga prima, durante o dopo il ciclo di terapie o la singola seduta odontoiatrica. Questa informativa non sostituisce né modifica l'informativa resa a fini di consenso per le cure odontoiatriche, ma si riferisce soltanto al rischio di contrarre, tramite micro-goccioline salivari, il virus responsabile della Covid-19. Nel caso in cui il rischio di contagio nel Suo caso richiedesse una modifica del piano di cura già in essere, questo sarà specificato nell'informazione che Le sarà fornita per raccogliere il Suo consenso informato alle cure.
Nel Suo caso, Le segnaliamo che vi sono specifiche patologie o terapie farmacologiche che aumentano il rischio di sviluppare forme gravi della Covid-19     Si [ ]    No [ ]
 

CONSENSO (da modificare in caso di minore)
Il sottoscritto _____________________________________________ confermando di aver adeguatamente ed attentamente risposto ai questionari che mi sono stati sottoposti, di volermi attenere alle indicazioni ricevute per l'accesso alle sale operative, impegnandomi a comunicare all'odontoiatra ogni variazione del mio stato di salute, dichiaro di aver compreso l'informativa sopra riportata in merito al rischio di contagio della Covid-19.
Data  ___________________________________    Firma ____________________________

^{Fonte: salute.gov.it}